产褥感染的诊断及鉴别诊断

急性外阴、阴道感染——临床特点
• 分娩时由于会阴部损伤或手术产导致感染 • 以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主 • 症状：局部灼热、疼痛，排尿时疼痛甚至排尿困难、尿潴留，
严重者可畏寒、发热，活动受限 • 体征：伤口红肿、质硬、触痛或有浆液性、血性或脓性渗出物，
切口裂开，溃疡坏死，腹股沟淋巴结肿大 • 极少数发展为坏死性筋膜炎
下肢血栓性静脉炎临床特点
子宫静脉炎扩散到下腔静脉 髂静脉或股静脉 • 患侧下肢肿胀，疼痛 • 皮肤颜色变白，局部皮温升高、压痛 • “股白肿” 小腿深静脉 • 腓肠肌及足底部疼痛、压痛
血栓性静脉炎诊断
辅助检查 • 超声检查
深静脉增粗, 内部充满中、低回声 超声检查阴性, 并不能除外深静脉血栓 • 彩色多普勒超声 提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号 准确率高，接近静脉造影
细菌在所到达部位定植、生长、繁殖
感染出现形成子宫内膜炎、子宫肌炎、宫旁组织感染和浆膜炎
直接侵犯、淋巴途径、 腹腔播散和血行转移
并发症：宫旁组织和盆腔腹膜，输卵管周围炎、输卵管肌炎、盆 腔结缔组织炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎，败血症、 脓毒血症，转移性肺脓肿，中毒性休克
子宫感染
产褥期最常见的感染 • 剖宫产术后，或有胎盘残留、产钳助产者 • 阴道内大量脓性分泌物，有臭味 • 下腹痛 • 发热 产后3-4天，38度 • 子宫复旧不良 • 伴或不伴子宫体部压痛 • 腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显
脓毒血症及败血症——临床特点
• 脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现 感染性休克及迁延性脓肿，如肺、肾、脑脓肿
• 败血症：细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症，可危及生 命
剖宫产手术切口感染——临床特点
• 发生率3-15% • 糖尿病、肥胖、营养不良、手术止血不良血肿形成、使用免疫
产褥感染的诊断及鉴别诊断
产褥感染概述
三大特点：发热、疼痛、异常恶露 临床表现： • 病原体 • 感染部位 • 感染程度 • 扩散范围
产褥感染概述
主要途径——内源性感染 • 内源性感染：指寄生于阴道内的细菌，在一定条件下，细菌繁
殖能力增加或机体抵抗力下降，使原本不致病的细菌转化为致 病菌引起感染。如：需氧菌、厌氧菌、真菌等，以厌氧菌占优 势。 • 外源性感染：外界的病原菌进入产道所引起的感染，细菌通过 医务人员、消毒不严或被污染的器械及临产前的性生活等途径 进入机体。如：支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。
类杆菌属
内源性感染 可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎
产褥感染高危因素
• 产妇贫血、营养不良、慢性疾病 • 妊娠晚期性交 • 胎膜早破 • 产程延长、阴道操作大于5次 • 产道损伤 • 分娩方式 • 胎盘胎膜残留 • 产前产后出血
产褥感染的常见形式
• 急性外阴阴道感染 • 子宫颈的感染 • 子宫感染 • 急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎 • 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 • 血栓性静脉炎 • 脓毒血症及败血症
• 盆腔血栓静脉炎 • 下肢血栓静脉炎
盆腔血栓性静脉炎临床特点
• 子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉 • 卵巢静脉最常见，常为左侧，左卵巢静脉炎可扩散到左肾静脉
或左侧肾脏
盆腔血栓性静脉炎临床表现
症状 • 发热：产后1-2周，寒战、高热，40度，呈峰型热 • 疼痛：一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛
协助 诊断
B超、彩超、X 线、CT、MRI
血常规及C反应蛋白 监测病情变化
恶露、宫腔分泌物培养 脓肿穿刺物培养 血培养 同时做药物敏感试验
确定病原体 选择抗生素
5.伤口裂开 部分或全层
剖宫产手术切口感染——临床特点
分型： • 腹部伤口蜂窝组织炎 • 腹部伤口脓肿 • 坏死性感染
剖宫产子宫切口感染
• 术后4周 • 突发无痛性的阴道大量出血，可2000ml • 症状与出血量相关：阴道出血为新鲜血 • 体温正常，腹部无压痛，阴道及宫颈无损伤及炎症，子宫大小
正常，无压痛 • 血常规提示：贫血，白细胞正常 • B超无阳性发现，可有少量光团（血块）
• 波及肠管可出现腹泻、里急后重 • 波及膀胱尿痛、排尿困难
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
体征 • 下腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张不明显 • 腹膜炎：腹式呼吸减弱或消失，反射性肌强直，移动性浊音 • 麻痹性肠梗阻：叩诊鼓音，听诊肠鸣音消失，肠蠕动微弱
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
妇科检查 • 阴道分泌物多，脓性伴有异味恶露多 • 宫颈口脓性或粉色浑浊脓性分泌物 • 子宫压痛，复旧不良 • 宫旁压痛或冰冻骨盆，双附件触诊不清 • 直肠子宫陷凹饱满，波动感
急性乳腺炎
乳汁淤积期 蜂窝组织炎期 • 乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛 • 静脉扩张 • 腋下淋巴结肿大
急性乳腺炎
脓肿形成期 • 波动感 • 表皮破溃 • 脓液自乳头流出 • 脓瘘或乳瘘
产褥感染诊断流程
产妇有寒战、发热、疼痛、异常恶露等不适 早期识别产褥感染的高危因素
全面的体格检查排除其他器官系统引起的 感染 腹部及盆腔检查初步确定产褥感染的部位及类型
抑制剂或糖皮质激素 • 病原菌：金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌
腹部切口感染临床特点
1.疼痛 48h后，静止状态状态下ห้องสมุดไป่ตู้痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显
2.发热 3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹
3.渗出 48h后血性渗出 4-5d，脓性分泌物
腹部切口感染临床特点
4.红、肿、硬结和压痛 3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感
• 偶有上腹痛伴肝脾肿大，腹股沟放射 • 肺动脉栓塞：阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难
盆腔血栓性静脉炎临床表现
体征 • 因盆腔静脉位置较深, 故阳性体征较难发现 • 可有下腹部深压痛 • 局部皮肤颜色改变，皮温略低 • 阴道检查时触及条索样增厚或小包块, 压痛明显 • 双侧血管对比听诊有时可有阳性发现
盆腔血栓性静脉炎诊断
• 静脉造影：金标准 扩张的侧支静脉, 被阻塞的静脉不能显影 创伤性检查、过敏反应 不作为首选, 只在手术前应用
• 同位素扫描： 盆腔静脉炎并发肺动脉栓塞最常用方法 临床高度怀疑但超声检查阴性者使用
盆腔血栓性静脉炎诊断
实验室检查 D-二聚体 • 由纤溶酶原裂解胶联纤维蛋白产生 • 凝血、纤溶系统激活的特异性标志物 • 早期排除血栓性疾病的重要方法 • > 500ug /L作为诊断标准
产褥期感染性疾病
• 呼吸系统感染 • 泌尿系统感染 • 急性化脓性乳腺炎
呼吸系统感染
• 产后24小时内 • 症状：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛 • 上呼吸道感染（细菌性和病毒性）、细菌性肺炎、吸入性肺炎
和肺不张 • 胸片
泌尿系统感染
肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射 膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻 • 尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿 • 肋脊角叩痛 • 尿常规：红细胞及白细胞 • 尿培养：细菌生长
产褥感染常见病原体特点
需氧性链球菌 外源性感染 金黄色葡萄球菌 外源性感染
发热早、体温超过38度，有寒战、心率 快、腹胀、子宫复旧不全、子宫旁或附 件区触痛，甚至伴发菌血症、败血症
容易引起严重的伤口感染
大肠杆菌属
内源性感染 菌血症和感染性休克最常见的病原菌
表皮葡萄球菌 内源性感染 感染较轻
厌氧性链球菌 内源性感染 与大肠杆菌混合感染，有异常恶臭气味
宫内残留、阔韧带及附件包块、盆腔及腹腔游离液体 • CT、MRI：区别蜂窝织炎、脓肿 • X线：腹平片：小肠和大肠内节断性肠积气，气液平，“鱼骨刺”
血栓性静脉炎——临床特点
• 发生率1:3000，阴道分娩1:9000；剖宫产1:800 • 类杆菌和厌氧性链球菌常见 • 继子宫内膜炎之后 • 单侧性多见 • 分型
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
实验室检查 • 血常规：白细胞增高达20*109/L或以上,伴核左移 • CRP： 增高 • 尿常规：大量白细胞 • 细菌培养：阴道、宫颈、宫腔、腹腔、各种活检组织和血液、
脓液 • 涂片 ：细菌培养阴性而涂片出现大量细菌，可能为厌氧菌感染
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
影像学检查 • B超：经济、快速、方便
急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎
• 持续高热、寒战、腹痛、腹胀 • 下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 • 子宫复旧不良 • 宫颈举痛、子宫压痛、宫旁增厚、盆腔肿块
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
• 炎症扩散至子宫浆膜层——盆腔腹膜炎 • 脓肿破裂或炎症扩散——弥漫性腹膜炎 • 全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀 • 直肠子宫陷凹脓肿
非感染性发热因素
1.产后虚脱 产后24小时内，一过性发热，大量出汗，轻度体温升高，不超
过38度，休息补液好转 2. 乳汁淤积
产后2-4天发热，乳房饱胀、硬结、触痛，乳汁排出后体温恢 复正常 3. 产后伤口愈合过程
一般在术后3天内发热，体温不超过38度 4.产后中暑
持续高热，脱水所致的循环衰竭，降温、通风、补液后好转
急性宫颈炎——临床特点
• 引流好，感染少见 • 可无局部及全身症状，不易发现 • 处理不及时： 转为慢性宫颈炎 可向子宫和宫旁扩散致盆腔炎或盆腔结缔组织炎
阴道内源性细菌
子宫感染发生机制
胎膜早破、临产 阴道检查和阴道操作 胎儿宫内监测
到达:子宫下段、子宫腔、胎盘剥离面、子宫切口和各种撕裂口
适宜的生长环境：手术创伤、胎盘胎膜残留、积 血和血块、渗出物、坏死脱落组织、手术缝线、 异物、缺血缺氧环境
产褥感染诊断
• 病史：高危因素、分娩经过、产后发热 • 全身及局部检查：腹部、会阴伤口、恶露的量、性质、子宫复
旧情况、子宫及宫旁压痛，包块 • 辅助检查：B超、CT、MRI、X线 • 实验室检查：血常规、尿常规、宫腔培养+药敏、分泌物涂片、
血培养 • 鉴别诊断
产褥感染鉴别诊断
• 非感染性发热因素 • 产褥期感染性疾病