压疮预防措施_PPT课件
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❖ 7.有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、 患病率调查。
❖ 8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防 范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。
住院患者 入院评估
Morse评分≥45分， 给与措施，填写风 险告知单。并每周
评估一次
Braden评分13—18 分，在入院评估单 中每周评估，直至
压疮的基础知识
压疮的 原因
1、力学因素 （主因）
压力 剪切力 摩擦力
2、局部皮肤刺激 3、石膏绷带或夹板使用不当 4、全身营养不良或水肿
压疮的基础知识
形成压疮的主因——压力
1
压力强度
2
压力持续时间的长短：长时间低强度 压力的损伤等同于短时间高强度压力。
3
组织之承受力：皮肤之完整及支持架构 均影响皮肤对压力之承受及分配能力。
❖ 4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交 给转入科室，做到床头交接。
患者皮肤压疮评估与报告制度
❖ 5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申 请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长 到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。
❖ 6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交 伤口、造口管理组，科室只做登记。
临床中常见问题
❖护士不知如何评估
局部评估的方法为“一视二嗅三触四量五摄六录”
一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的
和管理渗液的情况； 二嗅:为靠近伤口5—10cm闻气味； 三触:为触摸伤口周围皮肤水肿的范围； 四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度； 五摄:为在同一方向、同一角度用同一照相机摄取伤口照片； 六录:为记录评估结果。
如局部受压超过上述压力且受压时间超过2小时，局部皮 肤﹨脂肪﹨纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血 性改变，最后导致坏死---压疮
压疮的基础知识
压疮流行病学——新近研究：住院患者中压疮发生 率为3%～12%。其中老年患者压疮发生率达10% ～ 25%；脊椎损伤者发生率高达25% ～ 85%。
老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高 发人群
Biblioteka Baidu 压疮的基础知识
形成压疮的原因——剪切力
40% 压疮的原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力的交互作用，发生于皮肤不移动 但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织 损伤。 剪切力比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶 尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障 碍。
患者皮肤压疮评估与报告制度
处理：保护皮肤，避免感染 ， 加强翻身。 未破损水泡的处理：用无菌 注射器抽出水疱内的液体， 根据渗液的量选择薄或厚的 泡沫敷料。
Ⅲ期压疮（三级）
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露 外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血 液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接 处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮的深度随解 剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期 溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部） 此期压疮可能就非常深。
组至少每周评估
管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改， 遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。
压疮诊疗与护理规范
压疮分期为：
Ⅰ期压疮（一级） Ⅱ期压疮（二级） Ⅲ期压疮（三级） Ⅳ期压疮（四级）
拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期
的压疮
Ⅰ期压疮（一级）
在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部 变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指
❖ 1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压 疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措 施。
❖ 2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科 室均应填写“压疮上报表”并在24h内向伤口、造口管理 组、科护士长上报。
❖ 3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮 恢复并准确填写“压疮观察记录单”。
下 压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但 皮肤完整。深色皮肤能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和
周 围的皮肤不同。
处理：解除压力，避免局部继 续受压，促进上皮组织的修复， 加强翻身。水胶体敷料覆盖。
Ⅱ期压疮（二级）
局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整 的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡，有疼 痛感 ，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。
处理：有针对性的选择各种治疗护 理措施，应尽量保持局部清洁，以 外科无菌换药法处理疮面，增加营 养的摄入，促进疮面愈合
Ⅳ期压疮（四级）
全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈 现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出 液，并散布恶臭的异味。
处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物， 以外科无菌换药法处理疮面，减低感染 机会。
压疮的基础知识
压疮的最新定义——2007年美国国家压
疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组 织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮 肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常 发生在骨隆突处。
最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发 生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂 坏死。
压疮的基础知识
压疮发病机理——正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，
≥19分或出院
Braden评分≤12分 难免压疮患者，填 发现压疮者，填写压
填写压疮危险性评 写难免压疮申报表， 疮报告表及皮肤追踪
估表
24h内上报
表，24h内上报
≥13分者
10-12分者隔日评 估，≤9分者每日 评估，直至≥13分
护士长、压疮管理小组核实、追踪
难免压疮发生后，按压疮 者程序上报
护士每班评估（危重患者在护理记录单中记 录），护士长至少每三天评估，压疮管理小
可疑的深部组织损伤
即皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡；与周 围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块；临 床表现为紫色区域的压制褪色的完整皮肤或血泡。
难以分期的压疮
特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、 黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色 或黑色），临床表现为溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆 盖。
❖ 8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防 范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。
住院患者 入院评估
Morse评分≥45分， 给与措施，填写风 险告知单。并每周
评估一次
Braden评分13—18 分，在入院评估单 中每周评估，直至
压疮的基础知识
压疮的 原因
1、力学因素 （主因）
压力 剪切力 摩擦力
2、局部皮肤刺激 3、石膏绷带或夹板使用不当 4、全身营养不良或水肿
压疮的基础知识
形成压疮的主因——压力
1
压力强度
2
压力持续时间的长短：长时间低强度 压力的损伤等同于短时间高强度压力。
3
组织之承受力：皮肤之完整及支持架构 均影响皮肤对压力之承受及分配能力。
❖ 4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交 给转入科室，做到床头交接。
患者皮肤压疮评估与报告制度
❖ 5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申 请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长 到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。
❖ 6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交 伤口、造口管理组，科室只做登记。
临床中常见问题
❖护士不知如何评估
局部评估的方法为“一视二嗅三触四量五摄六录”
一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的
和管理渗液的情况； 二嗅:为靠近伤口5—10cm闻气味； 三触:为触摸伤口周围皮肤水肿的范围； 四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度； 五摄:为在同一方向、同一角度用同一照相机摄取伤口照片； 六录:为记录评估结果。
如局部受压超过上述压力且受压时间超过2小时，局部皮 肤﹨脂肪﹨纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血 性改变，最后导致坏死---压疮
压疮的基础知识
压疮流行病学——新近研究：住院患者中压疮发生 率为3%～12%。其中老年患者压疮发生率达10% ～ 25%；脊椎损伤者发生率高达25% ～ 85%。
老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高 发人群
Biblioteka Baidu 压疮的基础知识
形成压疮的原因——剪切力
40% 压疮的原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力的交互作用，发生于皮肤不移动 但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织 损伤。 剪切力比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶 尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障 碍。
患者皮肤压疮评估与报告制度
处理：保护皮肤，避免感染 ， 加强翻身。 未破损水泡的处理：用无菌 注射器抽出水疱内的液体， 根据渗液的量选择薄或厚的 泡沫敷料。
Ⅲ期压疮（三级）
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露 外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血 液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接 处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮的深度随解 剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期 溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部） 此期压疮可能就非常深。
组至少每周评估
管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改， 遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。
压疮诊疗与护理规范
压疮分期为：
Ⅰ期压疮（一级） Ⅱ期压疮（二级） Ⅲ期压疮（三级） Ⅳ期压疮（四级）
拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期
的压疮
Ⅰ期压疮（一级）
在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部 变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指
❖ 1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压 疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措 施。
❖ 2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科 室均应填写“压疮上报表”并在24h内向伤口、造口管理 组、科护士长上报。
❖ 3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮 恢复并准确填写“压疮观察记录单”。
下 压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但 皮肤完整。深色皮肤能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和
周 围的皮肤不同。
处理：解除压力，避免局部继 续受压，促进上皮组织的修复， 加强翻身。水胶体敷料覆盖。
Ⅱ期压疮（二级）
局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整 的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡，有疼 痛感 ，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。
处理：有针对性的选择各种治疗护 理措施，应尽量保持局部清洁，以 外科无菌换药法处理疮面，增加营 养的摄入，促进疮面愈合
Ⅳ期压疮（四级）
全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈 现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出 液，并散布恶臭的异味。
处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物， 以外科无菌换药法处理疮面，减低感染 机会。
压疮的基础知识
压疮的最新定义——2007年美国国家压
疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组 织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮 肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常 发生在骨隆突处。
最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发 生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂 坏死。
压疮的基础知识
压疮发病机理——正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，
≥19分或出院
Braden评分≤12分 难免压疮患者，填 发现压疮者，填写压
填写压疮危险性评 写难免压疮申报表， 疮报告表及皮肤追踪
估表
24h内上报
表，24h内上报
≥13分者
10-12分者隔日评 估，≤9分者每日 评估，直至≥13分
护士长、压疮管理小组核实、追踪
难免压疮发生后，按压疮 者程序上报
护士每班评估（危重患者在护理记录单中记 录），护士长至少每三天评估，压疮管理小
可疑的深部组织损伤
即皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡；与周 围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块；临 床表现为紫色区域的压制褪色的完整皮肤或血泡。
难以分期的压疮
特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、 黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色 或黑色），临床表现为溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆 盖。