不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(最全版)
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（最全版）1. 引言1.1. 委员会的组成与资料审查组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。
冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的头号死亡原因。
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。
本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。
对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。
本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。
若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。
对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。
有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。
本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography 和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征侯群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成、并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合症区分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
非ST段抬高型心肌梗死大多数为非Q波心肌梗死，本章节涉及急性冠状动脉综合征中的不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死两部分。
【临床表现】1．不稳定型心绞痛的临床表现（1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。
（2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。
（3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。
（4）变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST 段抬高型心肌梗死。
2．非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1．有上述典型的心绞痛症状2．体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3．有典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST 段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。
4．心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T（cTnT）、心脏肌钙蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEM)
不稳定型心绞痛（UA ）和非ST 段抬高心肌梗死（NSTEM ）【诊断】一、临床表现（一）症状 疼痛性质同稳定型心绞痛，但程度加重，引起心绞痛发作的体力活动量下降，甚至不活动亦可出现心绞痛，胸痛持续时间常20＞min ，对硝酸甘油反应较差。
（二）体征 心绞痛发作轻者体征同稳定型心绞痛，严重者可出现血流动力学不稳定，甚至晕厥等。
二、辅助检查（一）心电图 静息心电图多可获得发作性ST 压低及T 波改变，必要时可行动态心电图检查。
此外，对发作性ST 段抬高性心绞痛亦称为变异型心绞痛。
（二）核素心肌显像 心电图改变不明显者可应用。
（三）选择性冠状动脉造影 绝大多数病人（＞90%）可根据此检查明确诊断。
（四）测定血清CK —MB 、肌钙蛋白、C —反应蛋白、血脂、血糖、电解质和肝肾功能，如CK —MB 升高大于正常值2倍、肌钙蛋白阳性，则应考虑为NSTEMI 。
（五）X 线胸片、超声心动图等可用于诊断与鉴别诊断。
附1：不稳定心绞痛危险分层附2：ＳＴ段不抬高的心肌梗死危险分层：低危险组：无合并症、血流动力学稳定,不伴反复缺血发作;中危险组：伴有持续性或反复发作心绞痛;高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
【治疗】对UA 和NSTEMI 患者建议住院治疗（一）心电监护（二）胸痛发作时硝酸甘油片舌下含服或使用喷雾剂。
（三）吸氧。
（四）对含服硝酸甘油不能缓解疼痛者可静脉滴注硝酸甘油，剂量从2—10ug/min 开始，每10分钟增加5－10ug/min ，使SBp 降低10mmHg 。
病情稳定后改口服硝酸脂类药物，用法同稳定型心绞痛。
（五）对硝酸甘油不能缓解胸痛或合并急性肺水肿者可使用吗啡5—10mg 皮下注射或5mg 静脉注射。
（六）β受体阻滞剂 用法同稳定型心绞痛，但对ST 段抬高所致的变异性心绞痛一般不选用。
心绞痛 发作时ST 幅度 持续时间 TnI 或TnT低危险组 初发、恶化性劳力型心绞痛,无静息时发作 ≤1ｍｍ <20ｍｉｎ 正常中危险组 Ａ 1个月内出现的静息心绞痛,但48小时内无发作(多数由劳力型心绞痛进展而来)Ｂ 梗死后心绞痛 >1ｍｍ <20ｍｉｎ 正常或轻度升高高危险组 Ａ 48小时内反复发作静息心绞痛Ｂ 梗死后心绞痛 >1ｍｍ >20ｍｉｎ 升高（七）钙拮抗剂对有β受体阻滞剂禁忌症者选用，或为变异性心绞痛首选。
ACS运动试验积分
第26章不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）是美国急诊和住院的一个主要原因。
大约60%的住院患者是以UA为诊断而入院的，且年龄大于65岁。
在所有年龄组的患者中，46%为女性。
本文所推荐的诊断方针和治疗建议，得到了有力的临床证据和专家的支持。
急性冠脉综合征（ACS）是指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加的心脏原因死亡，心肌梗死及UA危险性有关的一组临床症状。
本指南主要集中阐述该综合征的2个部分：UA和NSTEMI。
美国国家心脏病发作警戒计划（NHAAP）的指南总结了临床评估最早阶段，诊断ACS所需的临床信息（表1）。
表1 ACS患者的确定要点分诊的医务人员具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估胸痛、压迫感、沉重感、向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐持续性气短虚弱、头晕、意识丧失分诊护士对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动主诉非外伤原因的胸痛或剧烈上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感无法解释的消化不良或上腹痛疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散伴呼吸困难伴恶心和/或呕吐伴出汗如果存在这些症状，应查心电图。
病史分诊护士应采集简要的发病史，有针对性的现病史和既往史：CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI胸部不适可以被硝酸甘油缓解危险因素包括：吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因这一简要过程不应延误患者进入ACS处理程序第一章初步的评估和治疗一. 急诊或门诊表现І类静息性胸痛时间大于20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀疑ACS的患者，应立即送往急诊科或专门的胸痛门诊。
其他的怀疑ACS的患者可以送到急诊科、胸痛门诊或普通门诊治疗（证据等级：C）。
二. 早期危险分层早期危险分层的建议І类1.全部胸部不适的患者，应该确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低（证据等级C）。
非st段抬高型心梗诊断标准(一)
非st段抬高型心梗诊断标准(一)非ST段抬高型心梗诊断标准什么是非ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是一种心肌梗死类型，其特征为心电图上不出现ST段抬高，但T波倒置或ST段压低变化。
它通常由冠脉狭窄或阻塞引起，导致心肌缺血或坏死。
NSTEMI需要尽早诊断和治疗，以降低死亡和心脏事件的风险。
NSTEMI的诊断标准NSTEMI的诊断主要基于心电图和生物标志物的检测。
目前，美国心脏病学会和欧洲心脏病学会已经制定了NSTEMI的诊断标准，包括以下几点：1.心电图出现T波倒置或ST段压低，伴有临床症状，如胸痛或不稳定心绞痛。
2.血清肌钙蛋白或心肌肌酸激酶-乳酸脱氢酶（CK-MB）水平升高。
3.有冠脉梗阻的证据，如冠脉造影或计算机断层扫描。
NSTEMI的治疗方案NSTEMI的治疗包括药物治疗和介入治疗两个方面。
药物治疗主要采用抗血小板药物、抗凝血药物、β受体阻滞剂、降脂药物等，旨在减少血栓形成和心肌损伤。
介入治疗包括冠脉球囊扩张术和支架植入术，可以恢复冠脉血流，减少心肌坏死和心功能损伤。
结论非ST段抬高型心梗是一种常见的心肌梗死类型，需要尽早诊断和治疗。
诊断标准主要基于心电图和生物标志物的检测，而治疗方案主要包括药物治疗和介入治疗两个方面。
及时采取有效的治疗措施可以降低病患的死亡风险，并改善心功能。
NSTEMI的预防策略除了及时治疗NSTEMI，预防也是非常重要的。
以下是一些预防策略：1.健康饮食：坚持健康的饮食习惯，避免高脂肪、高胆固醇、高盐和高糖的食物，多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜和水果。
2.健康生活方式：保持良好的生活习惯，如定期进行适当的运动，戒烟限酒，保持身体健康。
3.管理慢性疾病：如果您患有高血压、糖尿病或其他慢性疾病，一定要及时控制，遵医嘱服药并按时复诊。
4.注意家族病史：有家族病史的人应该更加重视预防和定期体检。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南不稳定性心绞痛（unstable angina）是一种冠心病的临床表现，是一种严重的心脑血管疾病，患者常常出现胸痛或不适，并且症状发作频繁、不稳定，可能会发展为心肌梗死等严重后果。
因此，及时的诊断和治疗对于不稳定性心绞痛的患者至关重要。
以下是不稳定性心绞痛的诊断和治疗指南。
一、诊断1.详细病史询问：询问患者的病史，包括胸痛的发作时间、持续时间、诱因、缓解或加重因素等。
2.体格检查：检查血压、心率、心音等，观察有无水肿、呼吸困难等症状。
3.心电图（ECG）：心电图是最常用的工具之一，有助于判断患者是否存在冠心病，如ST段压低、T波倒置、Q波、ST段抬高等。
4.血液检查：血液检查可以检测心肌坏死标志物，如肌钙蛋白、肌酸激酶等。
二、治疗1.非药物治疗（1）休息：患者在症状发作时需要休息，以减轻心脏负荷。
（2）氧气输送：给予患者吸氧，以改善心肌供氧不足。
（3）心电监护：对于有心电图异常的患者，进行24小时心电监护，以便及时发现心律失常或心肌缺血情况。
（4）心理疏导：提供情绪支持和心理疏导，帮助患者应对紧张的情绪和焦虑。
2.药物治疗（1）抗血小板药物：如阿司匹林（aspirin）和氯吡格雷（clopidogrel），可有效抑制血小板聚集和减少心脑血管事件的发生。
（2）硝酸酯类药物：如硝酸甘油（nitroglycerin），可扩张冠状动脉、减轻心肌缺血。
（3）β受体阻滞剂：如美托洛尔（metoprolol），可以减慢心率、降低心脏负荷、改善血液循环。
（4）钙离子拮抗剂：如硝苯地平（nifedipine），可以扩张冠状动脉、减低心肌耗氧量。
（5）他汀类药物：如辛伐他汀（simvastatin），可以降低血脂，保护血管壁。
（6）抗凝治疗：对于高危人群或存在血栓形成的患者，积极使用肝素、低分子肝素或直接抗凝药物。
3.介入治疗对于出现不稳定性心绞痛的患者，如果存在冠状动脉狭窄或梗阻，可以考虑进行冠状动脉介入治疗（PCI），包括冠脉扩张术和支架植入术。
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛（unstable angina）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的两种常见类型。
这两种疾病在病理生理和临床表现上有许多相似之处，因此，在诊断和治疗方面有着一些共同的指南。
本文将重点介绍不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和治疗指南。
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死是由冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的。
两者主要的临床表现是胸痛或胸闷，伴有心电图改变和心肌标志物的升高。
不稳定性心绞痛主要是冠脉斑块的不稳定破裂引起的，而非ST段抬高心肌梗死是冠脉斑块的完全闭塞所致。
对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断，主要依据临床表现、心电图和心肌标志物的改变。
不稳定性心绞痛的特征是胸痛在近期或休息时发作或变得更加严重，而非ST段抬高心肌梗死则是胸痛持续时间较长，并伴有心电图ST段的压低或倒置，以及心肌标志物的升高。
对于疑似的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，需要进行进一步的评估，包括血压、心率、心肌标志物的测定、心电图检查等。
治疗上，不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的目的是减轻心肌缺血和改善患者的症状。
根据指南，治疗包括药物治疗和介入治疗两方面。
药物治疗方面，主要包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素或直接凝血酶抑制剂）、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和他汀类药物等。
抗血小板药物和抗凝药物的使用可减少血栓的形成，从而减轻心肌缺血和改善预后。
硝酸酯类药物可扩张冠状动脉并减轻心肌缺血症状。
β受体阻滞剂的使用可降低心率和血压，减轻心肌负荷，从而减轻心肌缺血和改善预后。
他汀类药物的使用可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化的形成。
介入治疗方面，对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，存在冠脉严重狭窄或闭塞的情况时，需要进行冠状动脉血运重建治疗。
不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
中危
无高度危险特征但具备下列的1条：
1、既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林
2、静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间(>20分钟)静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛
不稳定性心绞痛和非
不稳定型心绞痛（UA）指介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。它是ACS中的常见类型。若UA伴有血清心肌标志物明显升高，即可确立非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断。
【发病机制】
ACS有着共同的病理生理学基础，即在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少。
8.5%
C级
MI后心绞痛，发生于MI后2周内的UA
18.5%
注：
MI：
心肌梗死；UA：
不稳定型心绞痛
(二)危险分层
由于不同类型非ST段抬高型ACS的近、远期预后有较大的差别，因此正确识别ACS的高危人群并给予及时、有效的治疗可明显改善其预后，具有重要的临床意义。对于ACS的危险性评估遵循以下原则：
首先是明确诊断然后进行临床分类和危险分层(表。。。。)，最终确定治疗方案。危险性分层的主要参考指标是症状、血流动力学状况、ECG表现和血清心肌标志物。CRP、高敏CRP(hsCRP)、BNP和纤维蛋白原水平，对预后也有重要参考价值。
2.体征无特异性，胸痛发作时患者可出现脸色苍白、皮肤湿冷；体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，为乳头肌功能不全所致；少见低血压休克等表现。详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，并能为判断预后提供非常重要的线索。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
3- 大便通畅;
4- 长久治疗-改进生活方式: 戒烟限酒,
合理饮食,心态平衡,控制体重,适量运动.
型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
第30页
UA/NSTEMI患者施行CABG提议
Ⅰ类
1、对于严重左主干CAD（狭窄>50%） UA/NSTEMI患者，提议做CABG （证据级别：A).
静脉应用效果更加好；靶心 率为50 ～60次/分, 靶血
压为 130 ～ 85mmHg左右。
交感兴奋者首选- 血压高,心率快,出汗,烦躁;
无禁忌者常规用-
口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-
tid…50mg,tid
型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
第25页
抗缺血药品应用
（1）硝酸酯类: 为一线抗ACS药品，但不降 低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光 眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐 药性。
不稳定型心绞痛和非ST段抬 高心肌梗死治疗指南解读
型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
第1页
不稳定型心绞痛（UA） ST段抬高
急性冠状动脉综合症 急性心肌梗死
（ACS）
（AMI）
无ST抬高（NSTEMI）
冠
猝死性冠心病
心
病
稳定型心绞痛
慢性冠状动脉综合症
无症状心肌缺血 X综合症
缺血性心肌病
型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
血小板作用
斑块破裂 ／侵蚀
血小板 粘附
血小板 激活
血小板 聚集
血栓堵塞
型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
第7页
nstemi和ua诊断标准
NSTE-ACS（非ST段抬高型心肌梗死）和UA（不稳定型心绞痛）是心血管疾病的诊断标准，用于评估患者是否存在急性冠脉综合征。
1.非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）：NSTE-ACS 是一种心肌梗死类型，其特点是
心肌缺血引起的胸痛或不适，但心电图上没有持续性ST段抬高的表现。
其诊断标准包括以下方面：
•临床症状：典型的心绞痛或心绞痛等胸痛症状。
•心电图改变：心电图可能显示ST段压低、倒置或T波倒置，但没有持续性ST段抬高。
•血清生物标志物：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定结果异常升高。
2.不稳定型心绞痛（UA）：UA 是一种心绞痛类型，其特点是心肌缺血引起的胸痛或不
适，但没有心肌坏死的证据。
其诊断标准包括以下方面：
•临床症状：典型的心绞痛或心绞痛等胸痛症状。
•心电图改变：心电图可能正常，也可能显示非特异性ST段改变、T波改变或动态性ST段抬高/压低。
•血清生物标志物：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定结果通常正常。
这些诊断标准是医生在评估患者时使用的工具，它们帮助确定心血管事件的类型和严重程度，并指导进一步的治疗决策。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读不稳定型心绞痛（unstable angina）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是心血管疾病中常见的急性冠状动脉综合征，其临床表现类似但具体病变机制不同。
不稳定型心绞痛指的是心绞痛的频次、持续时间和疼痛程度增加，以及新发生的心绞痛，包括休息时心绞痛及初次发作心绞痛；而非ST段抬高心肌梗死则是心肌缺血引起的心肌细胞坏死，但心电图上未出现ST段抬高。
治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的主要目标是缓解症状、减少心肌梗死的危险和改善预后。
以下是对两种疾病治疗指南的解读：1.早期评估和诊断：采集详细的病史、实施全面的体格检查和相关实验室检查，包括心电图、血液生化指标（如肌钙蛋白、心肌酶谱）、心脏超声等。
这有助于确定患者的病情严重程度和选择合适的治疗策略。
2.不药物治疗策略：包括监护、维持血液供应、心脏监护以及饮食和运动等生活方式干预。
对于非ST段抬高心肌梗死患者，早期选择冠状动脉介入治疗（包括球囊扩张术、支架置入）可显著改善预后。
3.药物治疗策略：药物治疗的目标是缓解症状、控制心肌缺血、改善预后。
通常首选的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝血药物（如肝素、低分子肝素）、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和他汀类药物。
药物选择和剂量会根据个体情况和病情严重程度进行调整。
4.高危患者的进一步处理：对于高危患者，特别是存在心血管事件危险的患者，需要提供更加积极的治疗。
这可以包括介入治疗（如紧急血管成形术、支架置入），以及其他治疗措施，如近期内行动脉搭桥手术。
总之，治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南强调了早期评估和诊断，并提供了以药物为主的治疗策略，重点是缓解症状、控制心肌缺血、改善预后。
针对高危患者的处理则更加积极，可能需要介入治疗。
这些指南的目的是为了提供最佳的治疗选择和改善患者的预后，但具体的治疗策略还应根据患者个体情况进行调整和决策。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊疗指南
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊疗指南引言本文档旨在提供不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的诊疗指南。
针对这两种心血管疾病，我们将介绍诊断标准、急性处理措施以及长期治疗建议。
不稳定性心绞痛的诊疗指南诊断标准不稳定性心绞痛通常表现为胸痛或不适感，伴随心电图改变，但没有持续性ST段抬高。
以下是诊断不稳定性心绞痛的标准：1. 典型胸痛症状：剧烈或重压感的胸痛，持续数分钟到数十分钟。
2. 心电图改变：至少出现T波倒置、ST段压低或借鉴性ST段抬高。
3. 临床特征：中年以上，有冠心病危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）。
急性处理措施一旦诊断为不稳定性心绞痛，应立即采取以下急性处理措施：1. 给予硝酸甘油：可通过扩张冠状动脉来缓解症状。
2. 口服阿司匹林：抗血小板治疗，减少进一步血栓形成的风险。
3. 如有持续胸痛或血流动力学不稳定，考虑转至心内科或急诊科。
长期治疗建议长期治疗旨在预防病情恶化和心血管事件的发生。
以下是不稳定性心绞痛的长期治疗建议：1. 药物治疗：包括β受体阻断剂、ACE抑制剂、他汀类药物等。
2. 生活方式干预：戒烟、控制体重、规律锻炼等。
3. 心脏康复：参加心脏康复方案，改善心血管健康。
4. 紧急情况计划：向患者提供紧急情况处理计划，以应对可能的再发胸痛。
非ST段抬高心肌梗死的诊疗指南诊断标准非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）是一种心肌缺血性病变，常常没有持续性ST段抬高，但存在其他心电图异常。
以下是诊断NSTEMI的标准：1. 典型胸痛症状：剧烈或重压感的胸痛，持续数分钟到数十分钟。
2. 心电图改变：T波倒置、ST段压低或借鉴性ST段抬高等。
3. 血清心肌酶标志物升高：例如肌钙蛋白、肌酸激酶等。
急性处理措施一旦诊断为NSTEMI，应立即采取以下急性处理措施：1. 给予硝酸甘油：可通过扩张冠状动脉来缓解症状。
2. 口服阿司匹林：抗血小板治疗，减少进一步血栓形成的风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床表现
▪ 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上 ▪ 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与
劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上 ▪ 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛
恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分 级至少增加1级，或至少达到III级)* ▪ 变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一 过性ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变 成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和 冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解
稳定病情 ▪ PCI和保守治疗的比较 ▪ 作好疾病管理和二级预防
稳定斑块－他汀类药物
▪ 他汀类药物在ACS中的应用目前已有较 多证据
▪ 在ACS早期给予他汀类药物，可以改善 预后，降低终点事件
▪ ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前 尽早给予较大剂量他汀类药物
ARMYDA-ACS研究
对象:170例ACS接受PCI的患者 设计:术前12～24h随机给安慰剂或阿托伐他汀80 mg
免费软件:计算GRACE危险评分
Non STE-ACS: 院内死亡率预测 Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33
TIMI 危险评分
危险因素
评分
年龄65岁
1
3个CAD危险因素（糖尿病、高血压、 家族史、脂质异常、吸烟）
心肌损伤标记物 （1）
▪ 心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供 有价值的预后信息
▪ 尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性， 但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、 体征及心电图变化综合考虑
▪ 如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性， 应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白
诊断和危险分层建议（2）
IIa类推荐 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考 虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C)
IIb类推荐 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)
不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性 心肌梗死的危险分层
不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35（4）：295
1
近7d内使用ASA
1
冠状动脉血管造影狭窄>50％； 以前有 PCI/CABG史
1
24h 内静息心绞痛发作≥ 2次
1
ST段改变(偏离 ≥ 0.5mm)
1
心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白） 1
总分：0~7分
低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分
根据危险分层确定治疗策略
▪ 高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血 运重建方式
IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在PCI前用IIb/IIIa受体拮抗剂(B)
IIb类推荐
▪ 无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司
个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷12个月(c) ▪ 准备行择期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药5-7d(B) ▪ 除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮
下低分子肝素抗凝(A) ▪ 准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜 IIb/
*加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心绞痛分级
体征
大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危 患者心肌缺血引起的心功能不全可有新 出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第 三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以 及新出现二尖瓣关闭不全等体征
心电图表现
▪ 静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法 ▪ ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现 ▪ 发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原
倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示 严重冠状动脉疾病 ▪ 发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改 变，多提示左前降支严重狭窄 ▪ 心电图正常并不能排除ACS的可能性 ▪ NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久， 并有系列演变过程
B
从1个随机临床研究或大型非随机化 研究中得到的数据
从专家共识和/或小型研究、回顾研 C 究、注册研究中获得的数据
新指南的重点更新
▪ 正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 ▪ 重视危险分层, 掌握冠状动脉血管重建的适应
证和时机 ▪ 心肌损伤标记物 ▪ 稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血,
主要不良心脏事件
3.4
9.1 0.045
CKMB 超过3xULN 病人数的
13
%
TNT I 超过3xULN病人数的%
36
23 0.023 47 0.032
结论：已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益
ACC 2009
抗血小板与抗凝治疗的建议(1)
I类推荐
▪ 应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（A) ▪ 不准备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-12个月(B) ▪ 准备行PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1
IIIa受体拮抗剂
抗血小板与抗凝治疗的建议(2)
IIa类推荐
▪ 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现
者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIa受体拮抗 剂依替巴肽或替罗非班(A)
▪ 不准备在24h内行CABG者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A) ▪ 己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行PCI的患者，使用
能够检测到的心肌梗死不良后果的危险 ▪ 肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌
损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断
新指南的重点更新
▪ 正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 ▪ 重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的
适应证和时机 ▪ 心肌损伤标记物 ▪ 稳定斑块, 预防血栓, 控制心绞痛和心肌缺血,
新指南的重点更新
▪ 正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 ▪ 重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的
适应证和时机 ▪ 心肌损伤标记物 ▪ 稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血,
促使病情稳定 ▪ PCI和保守治疗的比较 ▪ 作好疾病管理和二级预防
2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容 和依据 — 基于危险评估,分层治疗
GRACE危险评分法
▪ 根据对住院死亡率和出院后6个月死 亡率的独立预测因子来确定危险因素， 涉及8个变量
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33 ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304
ACS定义
ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及 预后的临床症候群，它们有共同的病理机制， 即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致 病变血管不同程度的阻塞
根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST 段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高 心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波 心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。 NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗
ARMYDA-RECAPTURE
•已用他汀治疗的SA和NSTE ACS病人 •再负荷组（Reloading group）在以往他汀治疗基础上加阿 托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,术前40mg),对照组不给上述处理 •观察30天后一级终点(心脏死亡,心梗,再血管重建)与二级终点
终点
Atorvastatin Placebo (n=177) (n=175) P
如何进行NSTE-ACS危险分层？
结合NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层 常用NSTE-ACS危险评分系统
(GRACE，TIMI，PURSUIT)
来自大规模RCT危险因素分析 采用常用临床指标进行评价 方便实用，可进行快速评分 对预后判断符合率较高
ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304
促使病情稳定 ▪ PCI和保守治疗的比较 ▪ 作好疾病管理和二级预防
重视临床技能，避免有创诊断检查的滥 用
▪ 尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准, 但是 问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够 帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊 断和鉴别诊断
▪ 评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影 适应证的掌握情况和造影的阳性率, 避免创伤 检查的不恰当及过度使用, 甚至滥用
适应证分类
定义
I
已证实和/或一致公认有益、有用和有效 的操作或治疗
II
治疗方式的有用性/有效性的证据或/和意 见存在分歧
IIa
证据/意见倾向于有用/有效
IIb
有关观点或证据பைடு நூலகம்能充分说明有用/有效
III
证据证实或专家公认该治疗方式无用/无 效、有时甚至有害
证据等级
证据等 级
A
定义
从多个随机临床研究或荟萃分析中得 到的数据
▪ 极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建
▪ 低危患者—抗栓而不溶栓
抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷 抗凝：低分子肝素或普通肝素 β-受体阻滞剂 硝酸酯类 择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取