ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)指南

Circulation. 2004;109:1223-1225
系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
溶栓
16
溶栓
30天死亡率（%）
在首诊医院行直接PCI
12
11.5
9.5
8
6.9
5.6
4
转诊行直接PCI
0
16
<1小时
1-2小时
2-3小时
Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决 5. 面对挫折不懈努力的团队文化
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
若FMC-器械时间>120分钟， 30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.
DIDO时间小于30分钟提高生存率
DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)
≤30
43/1600 (2.7) 1.0
31-60
192/4841ຫໍສະໝຸດ Baidu(4.0) 1.34(0.96-1.86)
院，FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
缩短院内延迟时间措施
提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队 2. 急诊科医生启动PCI团队 3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队 4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析
STEMI患者直接PCI指征
• 1.直接PCI是优选再灌注治疗措施
推荐类别
缺血症状发生<12小时
I
缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无 论转运延迟时间
I
心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生 心肌梗死时间
I
症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据
IIa
无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非 梗死相关血管
2013ACCF/AHA 急性ST段抬 高性心肌梗死处理指南
）
新指南重点放在3个方面
心肌梗死发生后医 疗系统快速启动
再灌注治疗策略选 择和抗栓治疗
出院后STEMI患者 的系统管理
J Am Coll Cardiol 2013;61
心肌梗死发生后医疗系统快速启动
重点是对患者尽快实施再灌注治疗
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的 STEMI患者，应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。
III：有害
证据级别 A B
B B B
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
• 2.吸栓治疗 Ⅱａ推荐：对直接ＰＣＩ治疗患者 行吸栓治疗（Ｂ）。
• 3.支架治疗 Ⅰ推荐： （１）对STEMI患者进行直接ＰＣＩ治疗时，植
入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。 （２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受 溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
J Am Coll Cardiol 2013;61
STEMI及院外心脏骤停的评估和治疗
• Ⅰ类推荐包括： （１） STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动
过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温 疗法（Ｂ）。 （２）院外心脏骤停者，若ＥＣＧ提示STEMI，应 进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。
JAMA. 2011; 305: 2540-2547.
再灌注策略的选择和抗栓治疗
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行PCI医院
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
初诊于不能行PCI医院*
总缺血时间：每一分钟都有意义
1年死亡率（%）
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
总缺血时间
as soon as possible
患者相关延迟
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
急救系统
医院
• 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 联系急救系统
• 快速启动 • EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目
标时间<90分钟 • 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医
61-90 >90
146/3013 (4.9) 430/5176 (8.3)
1.41(0.96-2.06) 1.86(1.36-2.54)
0.5
1.0
2.0 3.0
校正OR(95% CI)
回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI 的14,821例STEMI患者