ST段抬高型心肌梗死

治疗
52
STEMI
可参看心衰章节，但
抗 心 衰 治Leabharlann Baidu疗
应避免24小时内使用 洋地黄类药物，右心
衰者慎利尿。
治疗
53
1 STEMI
右 心 室 梗 死 的 处 理
不利尿，宜在监测血流 动力学下扩容，慎重使 用正性肌力药
54
治疗
STEMI
可能有助于抢救 心肌细胞，避免 其 它 治 疗
坏死，但无临床
循证依据，尚有
目录
4
STEMI
病因和发病机制
目录
病理与生理病理
临床表现
实验室和其他检查
5
STEMI
病因
诱因
病因和发病机制
6
STEMI
LDL-C
斑块破裂
单核细胞
氧化的 LDL-C
巨噬细胞
泡沫细胞
平滑肌细胞
内皮功能失调 内皮功能受损
炎症 /氧化 炎症
斑块形成 氧化
不稳定斑块破裂 斑块不稳定 和血栓形成 和血栓形成
合应用。
治疗
49
STEMI
调脂药物药物很多类，但冠状粥样硬化
患者首选他汀类。
调 脂 治 疗
治疗
50
STEMI
抗 心 律 失 常 和 AMI所致心律失常多样 传 性，针对各种不同类型 导 障 处理原则不同。 碍 治 疗 治疗
51
STEMI
9
1.扩容 抗 休 克 治 疗 2.升压药 3.扩张血管药物 4.其他，如主动脉内 球囊反搏术（IABP）
“热点”扫描—坏死心肌细胞，急性期
“冷点”扫描—存活心肌细胞，慢性期
2
SPECT—观察心肌细胞（目前多用）
放 射 性 核 素 检 查
实验室和其他检查
23
STEMI
了解室壁、瓣膜 的运动，心室功 能，心包情况
3
超 声 心 动 图
24
实验室和其他检查
STEMI
实 验 室 检 查
1.血常规WBC、 中性粒细胞增多； ESR、CRP增高 2.血清心肌坏死标 志物动态变化
症 状
临床表现
14
STEMI
发热
很少超过39℃
2. 全 身 症 状
2
心动过速 疼痛后1～2天内
机体吸收坏死物质，引起吸收热，
出现
症 状
不超过1周。
白细胞增多
与梗死范围正相关
15
临床表现
STEMI
3. 胃 肠 道 症 状
坏死心肌刺激迷走神经、心排血量减少、 组织灌注不足导致恶心、呕吐、上腹痛、 胀气、呃逆。
多发生在第一周内，尤其在数小时内。
预后
58
STEMI
冠心病的一级预防
预防动脉粥样硬化及冠心病
控制体重 预防、治疗“三高”控制膳食低脂、 限酒、限糖，清淡饮食，戒烟，乐 观、愉快的情绪，体力活动
预防
59
STEMI
冠心病的二级预防
已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗 死及其他心血管事件，称为二级预防。包括 五个方面： A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） ACEI/ARB药物 B β-blocker 预防心律失常，减轻心脏负 荷 blood pressure control 控制血压 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟 D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E education 冠心病教育，包括患者和家 属 exercise 适当运动
争议的治疗，如
GIK液等
55
治疗
STEMI
出院前做好评估，逐渐增加体力活动，避免重体力/精
神紧张。
13
恢 复 期 的 处 理
治疗
56
STEMI
目录
诊断和鉴别诊断
并发症
治 疗
预后和预防
57
STEMI
与梗死范围、治疗抢救及时与否有关 急性期住院病死率过去为30％左右，采 用监护治疗后降至15％左右，采用溶栓 疗法后再降至8％左右，住院90分钟内施 行介入治疗后进一步降至4％左右。死亡
诊断和鉴别诊断
33
STEMI
诊断和鉴别诊断
目录
并发症
治 疗
预后和预防
34
STEMI
约1/2患者出现，病因：二尖瓣 乳头肌缺血、坏死，瓣膜脱垂、 关闭不全。
乳 头 及 功 能 失 调 或 断 裂
并发症
35
STEMI
少见，心室游离壁破裂致急
心 脏 破 裂
性心包压塞，室间隔破裂致
室间隔穿孔，死亡率高。
症 状
4. 心 律 失 常
多于24小时内，以室性期前收缩 最常见，易导致室颤，为患者急性 心梗早期主要死因。
临床表现
16
STEMI
5. 低血压及休克
2
主要为心梗后心排出血量减少所致心源性休 克为主，神经反射、血容量不足为辅。
症 状
6. 心力衰竭
主要根据梗塞分支不同，可有左右心衰表现， 可按血流动力学改变行Killip/Forrester临床 分级。
10
病 理
STEMI
•心室收缩舒张功能障碍
•心脏射血分数（EF）下降
•心排出量减少
•心律失常，血压下降，甚 至泵衰竭
病理生理
11
STEMI
病因和发病机制
目录
病理与生理病理
临床表现
实验室和其他检查
12
STEMI
约超过半数的患者
发病前可有乏力不
先 兆
适、心悸等前驱症 状，尤以心绞痛突 出（初发、UA）， 抗心绞痛药物治疗 效果差。
实验室和其他检查
25
STEMI
诊断和鉴别诊断
并发症
治 疗
预后和预防
26
STEMI
诊断和鉴别诊断
目录
并发症
治 疗
预后和预防
27
STEMI
诊断STEMI 并不困难
特征性的 心电图
典型临床表 现
实验室 的检查
诊断和鉴别诊断
28
STEMI
同学们，
心 绞 痛
心绞痛
书上有与AMI鉴 别要点哒…
诊断和鉴别诊断
病因和发病机制
7
STEMI
病因和发病机制
目录
病理与病理生理
临床表现
实验室和其他检查
8
STEMI
冠状动脉病变
绝大部分在粥样板块基础上形成血栓，血管 腔闭塞，由冠脉痉挛所致闭塞者则无严重粥 样硬化—梗死与原冠脉粥样硬化支数及狭窄 程度不一定平行。
左前降支-左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、
冠 脉 病 变
实验室和其他检查
19
STEMI
特征性改变
1
ST段抬高性心肌梗死 ST段弓
背向上型抬高，病理性Q波，T
波倒置。
案例
心 电 图
实验室和其他检查
20
STEMI
心 电 图
动态性改变
实验室和其他检查
21
STEMI
1
根据心电图定位和定范围
心 电 图
（常规应做十八导联心电图）
实验室和其他检查
22
STEMI
治疗
43
STEMI
抗 血 小 板 治 疗
双抗：肠溶阿司匹林+氯吡格雷各
300mg，每天一次，3天后改为肠溶
阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg， 每天一次长期服用。 接受直接PCI者静脉应用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，如替罗非班。
治疗
44
STEMI
抑制凝血酶非常重要！
普通肝素：根据临床
抗 凝 治 疗
诊断和鉴别诊断
31
STEMI
急 腹 症
急腹症
急性胰腺炎、消 化性溃疡、急性 胆囊炎等，可有 胸腹部疼痛，甚 至伴有休克， ECG及心肌坏死 标志物有助鉴别
诊断和鉴别诊断
32
STEMI
急 性 心 包 炎
急性心包炎
可有剧烈持久的心 前区疼痛，与发热 （感染）同时出现， 呼吸、咳嗽时加重， 胸痛、心包摩擦音 与心包渗出有关， 全身症状轻，ECG 有助鉴别
二尖瓣前乳头肌 右冠脉-左室膈面、后间隔、右室、窦房结及 房室结 左回旋支-左高侧壁、膈面、左心房、房室结
左主干-广泛左室
病 理
9
STEMI
少数心肌坏死（30分 钟内）→绝大部分心
心 肌 病 变
肌坏死（1～2小时）
→溶解、肉芽→心壁 膨出、室壁瘤、破裂
（1周左右）→吸收、
纤维化（2周后）→瘢 痕（6周后）
尿激酶、rt-PA 3 再通的判断（4个标 准）
治疗
47
STEMI
5
再 灌 注 心 肌 治 疗
紧急冠状动脉旁路搭桥术
介入/溶栓治疗失败者， 争取6～8小时内紧急手术
治疗
48
STEMI
ACEI/ARB ACEI抑制心肌重构，减少
AMI病死及心衰机率，早
期小剂量开始，逐步加到
目标剂量。如不耐受，可
给予ARB，但避免两者联
并发症
36
STEMI
栓 塞
并发症
37
STEMI
心 室 壁 瘤
并发症
38
STEMI
心 肌 梗 死 后 综 合 征
因机体对坏死物质产生
过敏反应，数周至数月
内可反复出现发热、胸 痛、心包炎、胸膜炎、
肺炎
并发症
39
STEMI
诊断和鉴别诊断
并发症
治 疗
预后和预防
目录
40
STEMI
治疗原则： 尽快恢复心肌的血液灌注（30分钟内溶 栓/90分钟内介入治疗）以挽救濒死的 心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范 围，保护和维持心脏功能，及时处理严 重心律失常、心力衰竭和各种并发症， 防止猝死，使病人不但能渡过急性期， 且康复后还能保持尽可能多的有功能的 心肌。
治疗
41
STEMI
1
1
休息
2
监 护 和 一 般 治 疗
监测
3
吸氧
4
护理
5
建立 静脉通道
42
治疗
STEMI
吗啡/哌替啶
• 减轻交感神经过度兴奋、濒死感
解 除 疼 痛
硝酸酯类药物
• 扩张冠脉，增加冠脉血流、增加静脉容量，降低前负荷
β-受体阻滞剂
• 减少心肌耗氧、改善缺血区的氧供平衡，缩小梗死面积减少再次 心肌缺血、再梗死、恶性心律失常，抑制心肌重构降低死亡率
17
临床表现
STEMI
3
1. 心脏体征
心脏收缩/舒张功能下降，出现S1减弱/闻及
S3、S4；心包炎导致心包摩擦音；乳头肌断
裂/室间隔穿孔可闻及收缩期杂音。
体 征
2. 血
压
几乎均下降，难以恢复至发病前水平
3. 其
心律失常、休克、心衰等
他
18
临床表现
STEMI
病因和发病机制
目录
病理与生理病理
临床表现
预防
60
情况应用，需监测凝 血指标。
低分子肝素：疗效更
肯定，不需要监测凝 血功能，应用更方便。
45
治疗
STEMI
5
经皮冠状动脉介入治疗
再 灌 注 心 肌 治 疗
直接PCI 补救性PCI
溶栓后再通者的PCI
治疗
46
STEMI
再 灌 注 心 肌 治 疗
无条件行介入治疗者可
选用 1 适应证与禁忌症： 2 溶栓药物
（ST Segment Elevation Myocardial Infarction即 STEMI ）的定义： 心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的 基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或
中断，使相应的心肌严重而持久地急性
缺血导致心肌坏死。
3
STEMI
病因和发病机制
病理与病理生理
临床表现
实验室和其他检查
13
临床表现
STEMI
1. 疼 痛
2
1 部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前 区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至 颈、咽或下颌部。
2 性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不 象针刺或刀扎样痛。 3 持续时间 疼痛时间较长，一般超过30分 钟以上（心绞痛一般不超过15分钟），休息 或含服硝酸甘油不能缓解（心绞痛可缓解）。 常常伴有烦躁不安、面色苍白、出汗、恐惧 或濒死感。
29
STEMI
主 动 脉 夹 层
主动脉夹层
胸痛剧烈，撕裂样， 放射到背、肋、腹、 腰、下肢等，血压与 体征不符（高血压与 休克），无心肌坏死 物升高，B超、放射 检查有助于鉴别。
诊断和鉴别诊断
30
STEMI
急 性 肺 动 脉 栓 塞
急性肺动脉栓塞
可有胸痛、咯血、呼 吸困难“三联症”和 休克症状，右心衰体 征，ECG有SⅠQⅢTⅢ改 变，合并低氧血症， 肺动脉CTA可明确。
急性ST段抬高型 心肌梗死
广西医科大学第九临床医学院 北海市人民医院老年病科 陈龙军
STEMI
教学要求： 了解急性ST段抬高型心肌梗死的发病情况 熟悉急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制 掌握急性ST段抬高型心肌梗死的诊断、治疗 熟悉急性ST段抬高型心肌梗死的预防
2
STEMI
急性ST段抬高型心肌梗死