骨盆髋臼骨折全解

第45章 脊柱、脊髓损伤
髋臼骨折治疗
• 治疗原则
（1） 高能损伤 — 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复头臼完全适合、稳定 的关节（congruent and stable） 长期随诊：关节面移位＜1mm 创伤性关节炎↓ 功能好
第45章 脊柱、脊髓损伤
髋臼骨折治疗
髋关节是是全身 负荷最大的关节， 因此，有移位的髋 臼骨折原则上应该 手术治疗，尽可 能解剖复位，牢 固固定及早期的 功能锻炼

第45章 脊柱、脊髓损伤
解剖概要
Hip bone （os coxae） Acetabulum Ischium 的臼部组成
Pubis
容纳股骨头的深凹 开口向前、下、外方
第45章 脊柱、脊髓损伤
后柱由坐骨大 切迹角的平面 到坐骨结节， 主要构成髋臼 的顶部
前柱由髂嵴 前部斜向内 下至前方达 耻骨联合
并发症
• 骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常 较骨折本身更为严重，应引起重视
第45章 脊柱、脊髓损伤
并发症
膀胱、后尿道、直 肠损伤。直肠破 裂如发生在腹膜 反折以上可引起 弥漫性腹膜炎； 如在反折以下， 则可导致直肠周 围感染 主要是腰骶神经 丛与坐骨神经 损伤 骶神经损伤会导 致括约肌功能 障碍 盆腔内静脉丛破 裂可引起脂肪 栓塞，其发生 率可以高达来自百度文库35%~50%
膜后出血，应密切观察，快速输血、补液。若低血压经快速输血800ml后
仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧 或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进
行骨盆填塞，以抢救生命
3.骨盆骨折本身的处理——(1)骨盆边缘性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)单纯 耻骨联合分离且较轻者(4)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂
出血和腹膜后巨 大血肿（失血 量可达 500~5000ml）
腹膜后血肿 与大出血
盆腔内脏器 损伤
神经损伤
脂肪栓塞与 静脉栓塞
第45章 脊柱、脊髓损伤
高能量损伤(车祸、高坠伤、矿难或塌方) 体格检查怀疑骨盆环骨折 失血性休克 相关科室会诊除外腹、 盆腔脏器损伤 诊断性腹穿、彩 超、CT 补血补液、纠正休克
肢体长度不对称 骨盆分离试验
与挤压试验
阳性
是耻骨和坐骨骨 折的特有体征
影像学检查
• 体征
第45章 脊柱、脊髓损伤
第45章 脊柱、脊髓损伤
·X 线检查可显示骨折
影像学检查
类型及骨折块移位情况， 但骶髂关节情况以 CT 检 查更为清晰
·CT的三维重建可以更
加立体直观的显示骨折 类型和移位的方向
第45章 脊柱、脊髓损伤
生命体征平稳
骨盆骨折诊治路径
剖腹探查术 骨折分型
平稳
X线、CT等检查
稳定骨折 保守治疗 卧床 骨盆固定带 闭合复位、外 支架固定术
移位骨折 手术治疗 切开复位钢板内 固定术 微创空心钉有限 固定术
第45章 脊柱、脊髓损伤
骨盆骨折诊治路径
• 骨盆骨折诊治注意事项
1.监测血压脉搏 脉搏变化比血压变化更敏感、更快
第45章 脊柱、脊髓损伤
（二）按骨盆环的稳定性分：
Tile骨盆环损伤分型表
A型：稳定型（后弓完整） A1：撕脱损伤 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨横形骨折
第45章 脊柱、脊髓损伤
Tile骨盆环损伤 分型表
B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤） B1：翻书样损伤（外旋） B2：侧方压缩损伤（内旋） B2-1:同侧前或后方损伤 B2-2：对侧（桶柄状）损伤 B3：双侧损伤
外科学
第45章 脊柱、脊髓损伤
第一节 骨盆骨折
第45章 脊柱、脊髓损伤
解剖概要
骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨 经Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一 块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂 关节构成的坚固骨环 骨盆上方通过腰骶 关节与脊柱相连；下方 两侧通过髋关节与股骨 相连，起承上启下作用
髋臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并伤，且出血较多，所
以，应该在病情稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多 认为在伤后4~7天
第45章 脊柱、脊髓损伤
• 手术治疗
术前准备
主要是肠道准备和患肢准备，还应根据骨折类型， 进行手术器材和内固定的准备
第45章 脊柱、脊髓损伤
• 手术治疗
手术入路和方法选择
2.快速建立输血补液途径 骨盆骨折可伴有盆腔内血管损
伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部（深 静脉穿刺置管） 3.视病情是否稳定尽早完成X线和CT检查， 并检查有无其他合并损伤
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• 骨盆骨折诊治注意事项
4.嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；血尿表示有肾或膀胱损 伤。如病员不能自动排尿，应导尿。插入尿管后如导不出尿液，可于膀 胱内注入生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道 口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂 5.诊断性腹腔穿刺 有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行 诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。 阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行。然而，随着后 腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内， 因此，多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺 6.超声检查 彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法
第45章 脊柱、脊髓损伤
• 手术治疗
手术指征
髋关节不稳定及移位＞3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。有下
列情况应该急诊手术：①髋关节脱位不能复位；②髋关节复位
后不能维持复位；③合并神经损伤，且进行性加重；④合并有 血管损伤；⑤开放性髋臼骨折
第45章 脊柱、脊髓损伤
• 手术治疗
手术时机
全身情况允许而又有急诊手术指证者，应该积极手术；由于
髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的 解剖关系
第45章 脊柱、脊髓损伤
• 髋臼骨折（fracture of the acetabulum）是由强大暴力
作用于股骨头和髋臼之间造成的
• 常见受伤方式为：屈膝位暴力作用于膝关节前方经股骨头
传递至髋臼；暴力经足、膝、股骨头传递到髋臼；侧方暴 力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆 骨折，也可累及髋臼。依暴力性质、作用方向和股骨头与 髋臼的位置不同，可以造成不同类型的髋臼骨折。有时， 股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋 臼进入盆腔，造成髋关节中心脱位
肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨 折，骨盆环不受影响。多见于青少年运动创伤
多为侧方挤压暴力所致，移位不明显， 可为粉碎性，不影响骨盆环 (1)骶骨骨折
多由滑跌坐地 所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显
(2)尾骨骨折
骨盆环骨折
骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折。多为 高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见
第45章 脊柱、脊髓损伤
骨盆为一个完整的 环形，如环在一处 骨折断裂，在环的 另一侧肯定存在骨 折或脱位
Description of the contents
骨盆骨折时，可能损 伤膀胱、尿道、直肠、 臀上动脉和腰骶神经 等
第45章 脊柱、脊髓损伤
骨盆骨折分类
(一)按骨折位置分：
撕脱性骨折 髂骨翼骨折 骶尾骨骨折
第45章 脊柱、脊髓损伤
Tile骨盆环损伤分型表
C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤） C1:单侧损伤 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂关节骨折-脱位 C1-3:骶骨骨折 C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型 C3:双侧
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• Tile骨盆环损伤分型
优点
系统地提出对各类骨折的治疗方案 利于治疗远期并发症
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第二节 髋臼骨折
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解剖概要
• 髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向 前、下、外倾斜，占球面的170°~175°。 由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱 （髂坐柱）、后壁组成
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倒Y形的两个柱 支撑髋臼关节面 内侧由厚实的坐骨支 在坐骨大切迹上方连结 到骶骨
缺点
其B型损伤包括开书型和LC型损伤，而这两 种损伤的受伤机制和合并损伤、 治疗以及并发症均不同
第45章 脊柱、脊髓损伤
(三) 按暴力的方向分：
Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型
侧方挤压损伤
前后挤压损伤 41% 18%
LC骨折，常见
垂直剪力损伤
APC骨折
混合暴力损伤
VS骨折 ，通常
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髋臼骨折分型
• Letournel-Judet 分型 主要是从解剖结构 的改变来分
第45章 脊柱、脊髓损伤
Letournel-Judet分型
（1）单一骨折： 累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折； 后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和横断骨折5类 （2）复合骨折： 至少由2个单一骨折组合，包括T形骨折； 后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折； 前、后方半横形骨折和双柱骨折5类
第45章 脊柱、脊髓损伤
保守治疗
主要是卧床和牵引。适应证：无移位或移 位＜3mm；严重骨质疏松者；局部或其他 部位有感染者；有手术禁忌症，如其他系 统疾患，不能耐受手术者；闭合复位且较 稳定的髋臼骨折
第45章 脊柱、脊髓损伤
• 手术治疗
手术目标
髋臼关节面解剖复位、减少并发症 稳定髋关节、尽可能延长髋关节的存活
手术入路包括后方的Kocher-Langenbeck 入路（适应于后壁、后柱和横断伴后壁骨折）； 髂腹股沟入路（适应于前柱、前壁及大多数双 柱骨折）；髂股入路及前后联合入路。手术方 法包括切开复位重建钢板内固定、微创或导航 下空心钉固定及全髋关节置换术
第45章 脊柱、脊髓损伤
思考题： 1、骨盆、髋臼骨折损伤原因与机制？ 2、骨盆骨折的分类与临床意义？ 3、骨盆骨折的并发症？ 4、骨盆骨折诊治注意事项？ 5、髋臼骨折的分类？ 6、髋臼骨折的治疗原则？
为高处坠落伤
5%
10%
CM骨折
APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤 APCIII需要的补液量最大
第45章 脊柱、脊髓损伤
骨盆骨折临床表现
• 多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落 • 常伴严重的多发伤、低血压和休克 如合并开放 性损伤，病情 更为严重， 死亡率高达 40-70%
第45章 脊柱、脊髓损伤
第45章 脊柱、脊髓损伤
治疗措施
1.应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与 相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿 2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。血液动力学不稳定的应积极抗休 克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时 修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹