社会统筹之医疗保险简介
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社会统筹－医疗保险介绍
大纲
➢参保缴费与个人账户管理 ➢医疗保险待遇介绍 ➢医保卡的使用及维护
医疗保险缴费与个人账户管理
－－参保缴费
一、缴费基数 二、缴费比例：
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 单位8％
征缴比例： 个人2％
职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基 数（税前扣除）。 三、当月缴费，次月生效
－－个人账户金的构成
B：以2007年情况为例，2006年济南市月平均工资为1586， 1586*3＝4758元 缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户： 4758*（2％+1％）＝142.7元， 月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍的部分（5000-4758） ＝242元 高出部分计缴医疗保险费划入个人账户242*10％*50％＝12元 扣大额医疗救助金4元 每月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额+高出 三倍计入个人账户金额-大额医疗救助金）＝（142.7+12）＝ 154.7元 年度可累计1856.7元。
特别说明：经市、县（市）、长清区医疗保险经办机 构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的， 医疗费个人负担比例增加十个百分点。
“三大目录” 一、药品目录
明确概念
甲类药品：费用全额由统筹基金承担，先由个人自负5%，再
自负7%。
例：100*5%=5元，（100-5）*7%=6.65元
自负费用：5+6.65=11.65元
－－个人账户金的构成
举例1： 职工A：30周岁，月缴费基数2000元 职工B：35周岁，月缴费基数5000元 他们每月划入个人账户的金额分别为： A：2000*（2％+0.8％）＝56元，扣大额医疗救助金4元 每月个人账户的储存额为（56-4）＝52元 年度可累计624元。
医疗保险缴费与个人账户管理
划
疗保险费，50％划入
入
个人账户
划 出
大额医疗费救助金4元
统筹基金
➢划入个人账户的比例
档次
参保人年龄
单位缴费中 个人缴费 划入的比例 比例
比例合计
1
35周岁以下
0.8%
2%
2.80%
2
35周岁（含）以上至45周岁
1%
2%
3%
3
45周岁（含）以上
1.5%
2%
3.50%
4
退休人员
4%
0%
4%
医疗保险缴费与个人账户管理
4、定点医疗机构
定点药店
定点医院
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
起付标准 在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用， 先由个人账户金或者个人负担一部分的额度，即为起付标准。 住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准：以本市上年度职工平均工资为基数，按一级 医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％的标准确 定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20 ％，从第三次住院起不再计算起付标准。
统筹基金承担：100-11.65=88.35元
乙类药品：费用由个人承担15％
例：血脂康（降脂药）如价格是100元，
100*15%=15元，（100-15）*7%=5.95元，
最高支付限额
2007年实行基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元 大额医疗费救助金最高支付20万元 一个医疗年度内最高支付276128元
每年的4月1日至第二年的3月31日为一个医疗年度 每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数据由市劳动保障 行政部门于每年的三月底前向社会公布
医疗保险待遇
退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例 提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列 药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗 费用，先由参保人按规定比例自负后，再按照以上规定分 别由统筹基金和个人账户金负担。
13、再生障碍性Fra Baidu bibliotek血。
2、封顶线
即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最 高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支 付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决。
2007年实行基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元
3、大额医疗费救助金
由个人每人每月缴纳4元，用于支付参保人超过基本医疗保险 封顶线以上的医疗费用，由救助金支付90％，个人负担10％。 一个医疗年度内，救助金和个人支付的最高限为20万元。
医疗保险缴费与个人账户管理
－－个人账户金的构成
单位缴费扣除划入个人账户部分
个人缴纳2％
全部
划 入
单位缴纳8％（以个人月缴费工资基数为标准）
35周岁以下：
0.8％
35周岁（含）至45周岁：1％
45周岁（含）至退休： 1.5％
退休人员：
4％
缴费工资高于本市上年
度职工月平均工资300
％的部分计缴的基本医
门诊规定病种的起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一 次，标准为本市上年度职工平均工资的6％。
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
济南市为照顾参保人的利益，现执行起付标准一级医 疗机构400元，二级医疗机构700元，三级医疗机构1000元， 门规起付标准400元。定点社区医院机构200元。例：济南 市民族社区卫生服务中心、泺源社区、七里山社区等
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
单位缴费 医保基金
个人账户金
门诊
定点零售药店购药
门规及住院个人自 付部分
个人缴费
统筹基金
住院
门诊规定病种
封顶线以上医疗费用解决办法－－大额医疗费救助
封顶 线
1、门诊规定病种目录
现济南市规定了十三个门诊规定病种：
1、恶性肿瘤的放化疗；
几个概念
2、尿毒症患者的透析治疗；
－－基本医疗保险的支付
在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范 围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个 人按照以下规定分别负担： 1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85％， 个人负担15％； 2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88％， 个人负担12％。
3、肾移植患者的抗排异治疗；
4、系统性红斑狼疮；
5、精神病；
6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；
7、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
8、肺心病（并发右心衰竭）；
9、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；
10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；
11、慢性病毒性肝炎；
12、肝硬化；
大纲
➢参保缴费与个人账户管理 ➢医疗保险待遇介绍 ➢医保卡的使用及维护
医疗保险缴费与个人账户管理
－－参保缴费
一、缴费基数 二、缴费比例：
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 单位8％
征缴比例： 个人2％
职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基 数（税前扣除）。 三、当月缴费，次月生效
－－个人账户金的构成
B：以2007年情况为例，2006年济南市月平均工资为1586， 1586*3＝4758元 缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户： 4758*（2％+1％）＝142.7元， 月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍的部分（5000-4758） ＝242元 高出部分计缴医疗保险费划入个人账户242*10％*50％＝12元 扣大额医疗救助金4元 每月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额+高出 三倍计入个人账户金额-大额医疗救助金）＝（142.7+12）＝ 154.7元 年度可累计1856.7元。
特别说明：经市、县（市）、长清区医疗保险经办机 构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的， 医疗费个人负担比例增加十个百分点。
“三大目录” 一、药品目录
明确概念
甲类药品：费用全额由统筹基金承担，先由个人自负5%，再
自负7%。
例：100*5%=5元，（100-5）*7%=6.65元
自负费用：5+6.65=11.65元
－－个人账户金的构成
举例1： 职工A：30周岁，月缴费基数2000元 职工B：35周岁，月缴费基数5000元 他们每月划入个人账户的金额分别为： A：2000*（2％+0.8％）＝56元，扣大额医疗救助金4元 每月个人账户的储存额为（56-4）＝52元 年度可累计624元。
医疗保险缴费与个人账户管理
划
疗保险费，50％划入
入
个人账户
划 出
大额医疗费救助金4元
统筹基金
➢划入个人账户的比例
档次
参保人年龄
单位缴费中 个人缴费 划入的比例 比例
比例合计
1
35周岁以下
0.8%
2%
2.80%
2
35周岁（含）以上至45周岁
1%
2%
3%
3
45周岁（含）以上
1.5%
2%
3.50%
4
退休人员
4%
0%
4%
医疗保险缴费与个人账户管理
4、定点医疗机构
定点药店
定点医院
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
起付标准 在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用， 先由个人账户金或者个人负担一部分的额度，即为起付标准。 住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准：以本市上年度职工平均工资为基数，按一级 医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％的标准确 定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20 ％，从第三次住院起不再计算起付标准。
统筹基金承担：100-11.65=88.35元
乙类药品：费用由个人承担15％
例：血脂康（降脂药）如价格是100元，
100*15%=15元，（100-15）*7%=5.95元，
最高支付限额
2007年实行基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元 大额医疗费救助金最高支付20万元 一个医疗年度内最高支付276128元
每年的4月1日至第二年的3月31日为一个医疗年度 每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数据由市劳动保障 行政部门于每年的三月底前向社会公布
医疗保险待遇
退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例 提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列 药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗 费用，先由参保人按规定比例自负后，再按照以上规定分 别由统筹基金和个人账户金负担。
13、再生障碍性Fra Baidu bibliotek血。
2、封顶线
即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最 高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支 付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决。
2007年实行基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元
3、大额医疗费救助金
由个人每人每月缴纳4元，用于支付参保人超过基本医疗保险 封顶线以上的医疗费用，由救助金支付90％，个人负担10％。 一个医疗年度内，救助金和个人支付的最高限为20万元。
医疗保险缴费与个人账户管理
－－个人账户金的构成
单位缴费扣除划入个人账户部分
个人缴纳2％
全部
划 入
单位缴纳8％（以个人月缴费工资基数为标准）
35周岁以下：
0.8％
35周岁（含）至45周岁：1％
45周岁（含）至退休： 1.5％
退休人员：
4％
缴费工资高于本市上年
度职工月平均工资300
％的部分计缴的基本医
门诊规定病种的起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一 次，标准为本市上年度职工平均工资的6％。
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
济南市为照顾参保人的利益，现执行起付标准一级医 疗机构400元，二级医疗机构700元，三级医疗机构1000元， 门规起付标准400元。定点社区医院机构200元。例：济南 市民族社区卫生服务中心、泺源社区、七里山社区等
医疗保险待遇
－－基本医疗保险的支付
单位缴费 医保基金
个人账户金
门诊
定点零售药店购药
门规及住院个人自 付部分
个人缴费
统筹基金
住院
门诊规定病种
封顶线以上医疗费用解决办法－－大额医疗费救助
封顶 线
1、门诊规定病种目录
现济南市规定了十三个门诊规定病种：
1、恶性肿瘤的放化疗；
几个概念
2、尿毒症患者的透析治疗；
－－基本医疗保险的支付
在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范 围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个 人按照以下规定分别负担： 1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85％， 个人负担15％； 2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88％， 个人负担12％。
3、肾移植患者的抗排异治疗；
4、系统性红斑狼疮；
5、精神病；
6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；
7、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；
8、肺心病（并发右心衰竭）；
9、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；
10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；
11、慢性病毒性肝炎；
12、肝硬化；