饱胃病人麻醉处理(简)

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误吸后复张肺泡
• 改成平卧位。
• 手工复复位张张肺肺泡。的前提是清理了呼吸道
• 调整呼吸Vt≈12ml/kg，RR＝7-8bpm，I:E=1:1～1.5 • PEEP 8-13cmH2O（通常需较大PEEP）。
复张肺泡的效果看同一条件下峰气道压及血气变化
• 在SpO2安全前提下，将FiO2下降至50%-60%。 • 反复吸痰张肺（分泌物会不断生成） • 使用长效抗胆碱药（常有许多分泌物）？
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饱胃病人麻醉诱导小结
• 半坐位、面罩吸氧祛氮 • 诱导用药后不做人工呼吸，面罩持续给氧、自主
呼吸消失后开放气道。 • 肌松镇痛后视频喉镜明视下、熟手插管、套囊注
气。 • SpO2下降时喉罩，或面罩+Sellick手法低压通气。
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盐酸误吸后的病理变化1
1. 误吸后，约15s盐酸被中和，直接损伤呼吸道上 皮、肺I型上皮细胞，损伤肺泡毛细血管屏障。
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小结2
• 饱胃病人全麻可用诱导先半坐位、面罩吸氧祛氮。 • 意识消失后不做人工呼吸，面罩持续给氧、开放
气道。 • 肌松镇痛后视频喉镜明视下、熟手插管、套囊注
气。 • SpO2下降时喉罩，或面罩+Sellick手法低压通气。
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小结3
• 如果发生误吸，第一时间头低位、清理干净呼吸 道，插管通气、改平卧位。
6.使用罗库溴铵肌松、（瑞）芬太尼给入后1-2min
乙饱托胃咪病酯人诱必发须肌完阵全挛清、芬醒太后尼才喉能咳拔促除进气饱管胃导返流管？
后熟练人员气管插管、套囊注气后开始肺通气。
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SpO2下降怎么办？
• 困难气道、肥胖、小儿→SpO2下降。
• 麻醉诱导、操作过程中，口鼻咽腔导管供氧（1-
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误吸后糖皮质激素的使用
• 国内普遍使用，依据不明，可能的作用包括减轻 炎症反应，减轻可能发生的气道痉挛。
• 国外相关研究认为：大量糖皮质激素注射/吸入不 一定有用，甚至有害,甚至不能肯定能在急性期减 轻其炎症反应，所以不主张预防性使用。
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误吸后的抗生素使用
• 误吸病人术后普遍发热。 • 重症病人：青霉素200万单位/q4h+甲硝唑750
• 强调：在SpO2不下降的前提下，在0/7/5
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超声评估环状软骨加压效果
• N=84 面罩通气状态下环状软骨加压与否对胃窦区
环状软内压迫，减少胃进气的机会，
横截面积的影响。
• 胃窦区慧增尾加征胃（进胃进气气所）需：要环的状压软力骨加。压组17%
vs 71%（对照）。
mg/q6h+克林霉素900 mgq8h。
必须尽早使用抗生素
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小结1
• 误吸发生率1/4000～8000例，急诊病人更容易发 生误吸。
• 胃排空“正常”的麻醉病人也可能发生误吸。 • 误吸多发生于麻醉诱导期，多为被动误吸。 • 喉罩不能完全防止误吸。 • 误吸病人中1/20 ～1/6会死亡，尤其重症病人。
呼吸、面罩吸纯氧2-3min（提高肺泡氧浓度）。
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Rapid sequence induction 建议方案
4.使用丙泊酚诱导，意识消失后托下颌开放气道。
5.面诱罩导2期-3间L/挣mi扎n吸、氧用，力麻、醉呛机咳A或PL呕阈吐至可0，致不返做流人。工 有浅麻醉下罗库溴铵疼痛挣扎后误吸的报告。 呼吸（Apneic oxygenation）。
• 在32例饱胃病人中，只有6人有明确的胃排空障碍
危险因素。
• Br J Anaesth. 2017 Mar 1;118(3):363-371
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肠道准备与胃残留量
• N=428例同时做胃镜、肠镜的病人，检查前饮用洗 肠液 56%至手术当日 vs 44%至术前晚。
• 胃液残留量：18.1±10.2 vs 16.3±16.5 ml。
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饱胃病人
• 正常胃排空时间：水≤2h；食物4-6h。 • 进食进饮后的病人。 • 胃排空延迟：颅脑外伤后、贲门失弛缓症、胃肠
梗阻、胃食道（肠）手术后；消化系统疾病；严 重代谢内分泌疾病。 • 可疑胃排空延迟：肥胖、糖尿病、“诱导前胃不 舒服”…。
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检查的超声饱胃
• 面产罩生人胃工进气呼时吸最时低，气采道用压环：环状状软软骨骨加加压压更组好为2。0
vs 14（对照） cmH2O。
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胃管的作用
• N＝146人，放置胃管与否，分成二组，用染料判 定是否返流。
• 总体返流率为8.9%，误吸率2.1% • 返流率高
- 年轻/资深麻醉医师： (11% vs 5.6%) - 不放/放胃管：12% vs 6%
安全。避免触发返流。
• 诱导用药：丙泊酚、乙托咪酯。 • 肌松药：琥珀酰胆碱（预剂量）、罗库溴铵。 • 阿片类：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。
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Rapid sequence induction建议方案
1.常规监测、a-line，确保输液通路畅通。 2.备好吸引器、视频喉镜、管芯、困难气道用具。 3.严重肠梗阻、腹内压极高病人先放胃管、吸净。 4.30-45度半坐或头高足低位（增加功能残气量）、深
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谢谢！
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先出现化学性肺炎，
呼吸阻力增加、氧弥散障碍。
后继发细菌性肺炎。
• 盐酸、胃内小颗粒食物有协作损伤作用。
• 48h后出现肺部肉芽肿。
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全麻病人误吸后的临床表现
• 小气道充血、肿胀、分泌大量粘液；水肿液、脱 落上皮堵塞；平滑肌痉挛，表面活性物质失活、
清醒肺病不人张表等现→为气咳道嗽压、力呼升吸高困，难顺、应紫性绀下、降心。动过速、 低• 氧Pa血O2症下等降。CO甚2蓄至积从：没肺有水症肿状、，肺渐不渐张呼、吸表急面促活、性哮物喘、 血痰质，失2活-5、h后毛出细现血呼管衰通。透性增加、小气道痉挛堵塞、
• 纤支镜清理呼吸道、可10-20ml盐水反复冲洗清洁 呼吸道。
• 复张肺：手工复张、较大潮气量低频率、长吸气 时间通气。
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小结4
• 防止肺不张：8-13cmH2OPEEP、空氧混合、长效抗 胆碱药。
• 避免使用吸入麻醉维持？ • 糖皮质激素可能没有好处。 • 尽早使用抗菌素。
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饱胃病人麻醉与误吸预防
南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年
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误吸的流行病学
• 误吸发生率1/4000～8000例。
• 急诊病人更容易发生误吸。
• 通常认为胃排空“正常”的麻醉病人也可能发生误吸。
• 误吸多发生于麻醉诱导期，多为被动误吸。
• 喉罩不能完全防止误吸。
• 误吸病人中1/20 ～1/6会死亡，尤其重症病人。
2. 肺内广泛渗出、蛋白渗漏、水肿。
3. 6h表面细胞层脱落，纤毛和无纤毛细胞完全丧失， 3d后可见再生，7d后可完全恢复。
4. 肺顺应性下降、通气/血流比例失调。
单纯食物误吸不发生1-3的过程
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盐酸误吸后的病理变化2
• 损伤后2-3h后，中性粒细胞浸润，炎性因子水平
升高，补体系统激活。肺表面活性物质功能受损，
• 依检体查重计前算停也止没饮有用差洗别肠。液3h基本是安全的
• 胃液pH: 2.5±1.3 vs 2.5±1.4 • 饮用洗肠液至检查前3-5h、5-7h、＞7h 三组间同
样没有差异。
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饱胃病人的麻醉诱导
• 通用的方案rapid sequence induction • 有各种版本，各种±。 • 关键：诱导后反射消失～气管插管时间，越短越
• 关键点检查：point-of-care gastric ultrasound
• 高度敏感、准确、可靠是否存在饱胃
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禁食与胃排空
• 择期禁食手术病人538例，超声检查发现1.7%（9
例）固常体残规留禁，食4、.5%没（有23明人）确液排体空含障量碍>1.5ml/kg。 • 89.8%为空胃危，险5因%不素确，定也。可能饱胃
肺泡通气不足等。
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误吸后清理呼吸道
• 误吸后，应将病人放致头低足高位（便于引流），
彻底清个理人口印咽象、每呼次吸冲道洗，立液即量气不管宜插大管、人工呼
吸（面罩通气）。
• 纤支镜下清理呼吸道，吸尽气管内误吸液体、分
泌物急、性颗粒期食使物用。室温 vs 37℃生理盐水？
• 如颗粒食物、分泌物太多，宜10-20ml/次冲洗、 吸净，有人认为会促进扩散至小气道（有争议）。
误 吸
2L/min）+开放气道，尽可能不做人工呼吸，避免
风 SpO2下降。
险 渐• 喉罩低压人工呼吸（不能完全防止误吸）
大• 面罩小潮气量、压力≤10-12cmH2O，轻柔通气，+
Sellick手法，有研究认为安全。
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建议方案的说明
• 胃液太多时，易于返流，须先放胃管清空胃。 • 半坐位增加功能残气量，避免SpO2下降，腹壁肌
肉松弛后，促进膈肌下移。半坐位利用重力，对 抗胃内容返流。
• 不做人工呼吸：人工呼吸时肺膨胀后膈下移，升 高腹内压、挤压胃壁；可能使胃进气，均促进返 流。
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建议方案的说明
• 开放气道，是为了利用Apneic oxygenation补充 氧气。
• 使用视频喉镜插管，一是为了缩短插管时间，二 是为了在明视下确认插管成功，一旦插入食道、 人工通气则会触发返流。
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误吸后的麻醉处理
• 维持：动物试验发现吸入麻醉药加重肺部炎症反 应，应该使用丙泊酚/瑞芬？
长托宁既减少呼吸道分泌物、亦可扩张小气道，效果？ • 七氟烷加重肺部炎症？ vs 丙泊酚，优劣？
• 七氟烷有利于缓解气道痉挛，哮喘发作时应优先 使用，还可以使用β2受体激动剂、氨茶碱。
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