怎样书写护理病历
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题的目的告知； ⑤临床执行的急查、特殊检查、治疗；
2.护理病历记录范围：
⑥住院期间所做的健康教育主要内容及结果； ⑦患者反常情绪； ⑧请假外出的目的、时间、准假手续及院返
回当时情况； ⑨患者拒绝接受检查治疗、护理及其他意向
表达； ⑩病情情况报告医生的时间、姓名和医生当
时指示方式；
三、护理诊断
四、书写护理病历中存在的问题：
1.体温单 医嘱单 体温单上下栏目填写时有 漏项,生命体征漏测,手术或术后天数不按要求 书写,引流量记录欠完整。入院、转科时间记 录不规范。医嘱单签名欠完整，有的不清楚， 药物皮试结果漏填。
四、书写护理病历中存在的问题：
2.护理病历记录内容重复或不全 日常护理记录内容重复，同一患者内容几
乎相同，记录流水帐，欠重点突出，缺乏动 态的与护理活动相关的记录，如一些特殊用 药注意事项，重要的检查，应对措施以及宣 教方面的内容缺乏详细记录 。
四、书写护理病历中存在的问题：
3.记录缺失、不及时 目前大部分医院护士缺编，且护理工作越
做越细，需要记录的资料也愈来愈多，护 士忙于治疗性操作，不能及时记录，没有 养成良好的记录习惯，实施护理措施后没 有及时评价效果。如患者吸痰后，往往没 有重视对痰液的描述，如痰是否容易咳出， 痰的量、色，痰液的改变是评估治疗效果 的重要依据。
危险因素：⑴肢体偏瘫 ⑵意识障碍 ⑶躯体活动障碍 ⑷感觉障碍 ⑸躯体被约束 ⑹营养状态改变 ⑺排泄物或分泌物刺激 ⑻躁动 ⑼老年人皮肤营养状况差
护理目标： ⑴病人保持皮肤完整，不发生压 疮； ⑵病人能够叙述预防压疮发生的 方法； ⑶病人能够保持良好的营养状况；
护理评估
⑴评估全身皮肤一般状况，如颜色、弹性、 温度、湿度；
。
பைடு நூலகம்
三、护理诊断
找护理问题时，不要把所有症状作为护理问 题提出来，如老年人常见的便秘、失眠，假 如这些症状不很突出，不是这次住院的主要 问题，而且病史长，经过多种方法效果不佳， 或者自己能解决，最好不列为护理问题提出 来（心脑血管病除外），因为提出来没有有 效的措施帮助解决，意义不大。
神经外科常见的一个护理诊断： 有皮肤完整性受损的危险
护理措施：
⑹促进局部血液循环，受压部位用热毛巾局 部按摩或用红花酒精按摩；
⑺大小便失禁患者应及时清理，保持清洁； ⑻补充充足的营养物质和水分，改善全身营
养状况，增强机体抵抗力； ⑼定时观察固定约束装置部位皮肤情况； ⑽教会病人及家属预防压疮的方法；
四、书写护理病历中存在的问题：
自2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证 据的若干规定》中关于“举证倒置”的规定实施 以后，大部分医疗举证责任由医疗机构承担。护 士是医疗行为的直接实施者，护理病历是护理行 为最有力的证据，如果护理病历记录不准、不及 时，在法律上护士就不能为自己的无过错行为提 供有力的证据，部分护士还没有意识护理病历中 缺陷所隐藏的医疗纠纷，认为只要患者得到实际 护理，写不写并不重要，对护士法律地位和作用 认识仍存在不足，对病例的书写可能造成的严重 的法律后果认识不充分，缺乏自我保护意识和对 患者的责任感。因此，护理记录是简练的、准确 的、客观的工作记录。
护理诊断是指病人由于疾病而引起的现存的或潜在 的行为反应及健康问题。包括生理、心理、社会3 个方面。护理诊断不是医疗或病理诊断。如一体温 39℃病人，可以下体温过高，而不能下感冒。护理 诊断排列的序号：①优先解决生理的需要，如大出 血病人，第一个诊断是“组织灌注量的改变”②优 先解决病人以为最重要的问题，前提是治疗、护理 原则不冲突，如一个以急性肺炎入院的病人，主诉 5天未解大便，腹胀明显，第一个护理诊断应该是 “便秘”③优先解决现存的健康问题，但不可忽视 有危险的问题。
怎样书写护理病历
临沂市人民医院 神经外科 吕美荣
护理病历作为信息交流及护 理科研的资料来源，要注意其真 实性、科学性。完善的护理病历 表格书写，是提高护理工作质量 的一个方面，也是护理人员自我 保护的法律依据。
一 、书写护理病历的目的
1.用于对护理工作的评估。护理病历除了可 传达信息以外，还可记录、了解为病人提供 的护理实践是否适宜。
位潮湿、机械摩擦、褥垫软硬等
护理措施：
⑴定时观察记录皮肤状况； ⑵定时协助病人翻身，一种姿势持续时间不能超过
2h，受压严重时，如受压发红的部位在翻身1h后压 红未消失时，必须增加翻身次数； ⑶翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤； ⑷避免局部刺激，保持床单位平整、无皱褶、无渣 屑、清洁干燥、及时更换潮湿的病服、被、褥、单 子等； ⑸放取便器时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。
2.作为继续教育和护理科研的资料。 3.通过护理病历的记录，可明确护理过程中
的责任所在。护理工作是数名护理人员在24h 交替完成的，通过记录可了解每人工作完成 情况。一旦出现特殊情况，护理病历可使护 患双方利益得到法律保护。
二、护理病历的书写
1.入院资料评估：对于新入院病人，通过与 其交谈、观察和护理体检等方法，有系统、 有目的收集资料，如患者一般情况、入院原 因、入院诊断、临床症状、既往史、生命体 征、生活习惯（饮食、排泄、卫生、运动、 着装），社会背景（工作环境、人际关系）， 视力及听力、过敏史、家庭构成、遗传病、 医生关于治疗的指导、患者对疾病的理解程 度等。
⑵评估骨隆突部位的皮肤情况，如骶尾部、 髋部、肩胛部、肘部、足跟、内外踝、膝盖
内外侧、枕部、耳廓等； ⑶评估皮肤感觉障碍程度； ⑷评估有无尿、便失禁； ⑸评估病人的活动能力 ⑹评估饮食情况、营养状况；
护理评估：
⑺评估病人对皮肤受压的感觉情况、能否 自主更换体位；
⑻评估病人的意识状态； ⑼评估固定约束装置的使用； ⑽评估老年人皮肤特殊改变，弹性； ⑾评估诱发皮肤受损的外界因素，如床单
二、护理病历的书写
护理病历记录的范围除专业以外应扩展到患 者心理、护士提供服务，护患相关权利义务 等等。主要有以下10各方面：
2.护理病历记录范围：
①患者及家属主诉的不适感觉和症状; ②巡视病房观察到的病情变化及并发症先兆； ③突发病情及抢救过程（与医疗记录一致）； ④护士通过护理手段解决患者需求与舒适问
2.护理病历记录范围：
⑥住院期间所做的健康教育主要内容及结果； ⑦患者反常情绪； ⑧请假外出的目的、时间、准假手续及院返
回当时情况； ⑨患者拒绝接受检查治疗、护理及其他意向
表达； ⑩病情情况报告医生的时间、姓名和医生当
时指示方式；
三、护理诊断
四、书写护理病历中存在的问题：
1.体温单 医嘱单 体温单上下栏目填写时有 漏项,生命体征漏测,手术或术后天数不按要求 书写,引流量记录欠完整。入院、转科时间记 录不规范。医嘱单签名欠完整，有的不清楚， 药物皮试结果漏填。
四、书写护理病历中存在的问题：
2.护理病历记录内容重复或不全 日常护理记录内容重复，同一患者内容几
乎相同，记录流水帐，欠重点突出，缺乏动 态的与护理活动相关的记录，如一些特殊用 药注意事项，重要的检查，应对措施以及宣 教方面的内容缺乏详细记录 。
四、书写护理病历中存在的问题：
3.记录缺失、不及时 目前大部分医院护士缺编，且护理工作越
做越细，需要记录的资料也愈来愈多，护 士忙于治疗性操作，不能及时记录，没有 养成良好的记录习惯，实施护理措施后没 有及时评价效果。如患者吸痰后，往往没 有重视对痰液的描述，如痰是否容易咳出， 痰的量、色，痰液的改变是评估治疗效果 的重要依据。
危险因素：⑴肢体偏瘫 ⑵意识障碍 ⑶躯体活动障碍 ⑷感觉障碍 ⑸躯体被约束 ⑹营养状态改变 ⑺排泄物或分泌物刺激 ⑻躁动 ⑼老年人皮肤营养状况差
护理目标： ⑴病人保持皮肤完整，不发生压 疮； ⑵病人能够叙述预防压疮发生的 方法； ⑶病人能够保持良好的营养状况；
护理评估
⑴评估全身皮肤一般状况，如颜色、弹性、 温度、湿度；
。
பைடு நூலகம்
三、护理诊断
找护理问题时，不要把所有症状作为护理问 题提出来，如老年人常见的便秘、失眠，假 如这些症状不很突出，不是这次住院的主要 问题，而且病史长，经过多种方法效果不佳， 或者自己能解决，最好不列为护理问题提出 来（心脑血管病除外），因为提出来没有有 效的措施帮助解决，意义不大。
神经外科常见的一个护理诊断： 有皮肤完整性受损的危险
护理措施：
⑹促进局部血液循环，受压部位用热毛巾局 部按摩或用红花酒精按摩；
⑺大小便失禁患者应及时清理，保持清洁； ⑻补充充足的营养物质和水分，改善全身营
养状况，增强机体抵抗力； ⑼定时观察固定约束装置部位皮肤情况； ⑽教会病人及家属预防压疮的方法；
四、书写护理病历中存在的问题：
自2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证 据的若干规定》中关于“举证倒置”的规定实施 以后，大部分医疗举证责任由医疗机构承担。护 士是医疗行为的直接实施者，护理病历是护理行 为最有力的证据，如果护理病历记录不准、不及 时，在法律上护士就不能为自己的无过错行为提 供有力的证据，部分护士还没有意识护理病历中 缺陷所隐藏的医疗纠纷，认为只要患者得到实际 护理，写不写并不重要，对护士法律地位和作用 认识仍存在不足，对病例的书写可能造成的严重 的法律后果认识不充分，缺乏自我保护意识和对 患者的责任感。因此，护理记录是简练的、准确 的、客观的工作记录。
护理诊断是指病人由于疾病而引起的现存的或潜在 的行为反应及健康问题。包括生理、心理、社会3 个方面。护理诊断不是医疗或病理诊断。如一体温 39℃病人，可以下体温过高，而不能下感冒。护理 诊断排列的序号：①优先解决生理的需要，如大出 血病人，第一个诊断是“组织灌注量的改变”②优 先解决病人以为最重要的问题，前提是治疗、护理 原则不冲突，如一个以急性肺炎入院的病人，主诉 5天未解大便，腹胀明显，第一个护理诊断应该是 “便秘”③优先解决现存的健康问题，但不可忽视 有危险的问题。
怎样书写护理病历
临沂市人民医院 神经外科 吕美荣
护理病历作为信息交流及护 理科研的资料来源，要注意其真 实性、科学性。完善的护理病历 表格书写，是提高护理工作质量 的一个方面，也是护理人员自我 保护的法律依据。
一 、书写护理病历的目的
1.用于对护理工作的评估。护理病历除了可 传达信息以外，还可记录、了解为病人提供 的护理实践是否适宜。
位潮湿、机械摩擦、褥垫软硬等
护理措施：
⑴定时观察记录皮肤状况； ⑵定时协助病人翻身，一种姿势持续时间不能超过
2h，受压严重时，如受压发红的部位在翻身1h后压 红未消失时，必须增加翻身次数； ⑶翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤； ⑷避免局部刺激，保持床单位平整、无皱褶、无渣 屑、清洁干燥、及时更换潮湿的病服、被、褥、单 子等； ⑸放取便器时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。
2.作为继续教育和护理科研的资料。 3.通过护理病历的记录，可明确护理过程中
的责任所在。护理工作是数名护理人员在24h 交替完成的，通过记录可了解每人工作完成 情况。一旦出现特殊情况，护理病历可使护 患双方利益得到法律保护。
二、护理病历的书写
1.入院资料评估：对于新入院病人，通过与 其交谈、观察和护理体检等方法，有系统、 有目的收集资料，如患者一般情况、入院原 因、入院诊断、临床症状、既往史、生命体 征、生活习惯（饮食、排泄、卫生、运动、 着装），社会背景（工作环境、人际关系）， 视力及听力、过敏史、家庭构成、遗传病、 医生关于治疗的指导、患者对疾病的理解程 度等。
⑵评估骨隆突部位的皮肤情况，如骶尾部、 髋部、肩胛部、肘部、足跟、内外踝、膝盖
内外侧、枕部、耳廓等； ⑶评估皮肤感觉障碍程度； ⑷评估有无尿、便失禁； ⑸评估病人的活动能力 ⑹评估饮食情况、营养状况；
护理评估：
⑺评估病人对皮肤受压的感觉情况、能否 自主更换体位；
⑻评估病人的意识状态； ⑼评估固定约束装置的使用； ⑽评估老年人皮肤特殊改变，弹性； ⑾评估诱发皮肤受损的外界因素，如床单
二、护理病历的书写
护理病历记录的范围除专业以外应扩展到患 者心理、护士提供服务，护患相关权利义务 等等。主要有以下10各方面：
2.护理病历记录范围：
①患者及家属主诉的不适感觉和症状; ②巡视病房观察到的病情变化及并发症先兆； ③突发病情及抢救过程（与医疗记录一致）； ④护士通过护理手段解决患者需求与舒适问