老年(高龄)房颤患者的抗凝治疗策略

ROCKET AF老年亚组分析：利伐沙班VS.华法林对卒中 及全身性栓塞的意向性治疗分析
华法林 年龄＜75
卒中或全身性栓塞(%)
利伐沙班 年龄≥75 2.85%/年 2.29%/年
卒中或全身性栓塞(%)
2.10%/年 2.00%/年
随机随访天数 HR:0.95(0.76-1.19) P=0.3131
ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
新型口服抗凝药物：单靶点 （II a or Xa）
TF/VIIa X VIIIa IXa IX
Va
0.4
0.9
55–59
60–64
65–69
70–74
75–79
80–84 年龄 (岁)
≥ 85
1. Hobbs F,et al.The SAFE study.Health Technology Assessment,2005,9:1-74. 2. 周自强,胡大一.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:491-494.
4
老年人房颤的临床特点
老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍， 尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶 化，出现低血压、休克或心衰加重。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房 颤致死及致残的主要原因。 老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且 存活者多遗留身体残疾。
房颤是卒中强烈的独立危险因素
女性 男性 10.3 9.1 7.3 7.2 11.1 10 10
9 88 7 66
患病率 (%)
总计189 万患者，其中房颤患者 N = 17,974 Go et al. JAMA 2001;285:2370-5
3.0 1.0 1.7 1.7 3.4 5.0 5.0
5 44 3 2 1
2 0.1 0.2 0 < 55
＜65岁的单一房颤患者(包括女性)
否
评估患者卒中风险 (CHA2DS2-VASc得分)
0
1
≥2 口服抗凝药物治疗
评估出血风险(HAS-BLED得 分)考虑患者的选择偏好
注：达比加群和利伐沙班用 于房颤卒中预防的适应症已 在欧美国家获得批准和上市， 阿哌沙班还在审批之中。
无需抗凝治疗
NOAC
VKA
2012ESC房颤指南对抗凝治疗的推荐
3
Hylek E,et al.NEJM 2003;349:1019-1026. Wolf P,et al.Stroke,1991,22:983-988. 胡大一,等.中华内科杂志，2003，42:157-161.
目
• 老年人房颤的特点
录
• 老年房颤的抗栓治疗 • 老年房颤特殊患者的处理
老年人房颤继发脑卒中的危险分层
卒中是老年房颤最严重并发症之一， 也是房颤致死及致残的主要原因
老年人房颤并发脑卒中的的30天病死
率达24%，且幸存者多遗留身体残疾1
50-59岁房颤患者脑卒中的年发生率
为1.5%，而80-89岁的老年患者则高
达23.5%
2
我国对平均年龄70岁的房颤患者调查
结果显示：住院房颤患者中脑卒中患 病率24.8%，80岁及以上达32.9%
CHADS2 评分
CHA2DS2-VASc评分(2010年ESC更新)
危险因素
充血性心力衰竭 高血压 年龄≥ 75岁 糖尿病 卒中或TIA史 总分
分值 1 1 1 1 2 6
危险因素
充血性心衰/左室功能不全 高血压 年龄≥ 75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓史 血管性疾病 年龄 65-74 性别(女性)
中危
1分
低危
0分
华法林存在临床使用局限性
• 存在众多食物和药物之间的相互作用 • 代谢的基因多态性 • 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄
需要剂量调整和监测INR
• 起效慢 20
15 Odds ratio
需要与注射用的抗凝药物重叠使用
缺血性卒中
治疗范围
10 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0
颅内出血
老年房颤的抗栓治疗方案
GuoYT et,al.Clinical Interventions in Aging 2010:5 157–162
新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望
房颤
是
瓣膜性房颤
是 否（非瓣膜性房颤）
新型抗凝药的优势
Байду номын сангаас疗效不劣于甚至优于华法林 出血发生率不多于华法林且 显著降低颅内出血的发生率 使用更加方便
华法林抗凝效果和地位受到认同
研究，年（参考文献） 剂量调整的华法林 对比抗血小板药物
AFASAK I, 1989(2); 1990(3) AFASAK Ⅱ,1998(14) Chinese ATAFS,2006(30) EAFT,1993(8)
---华法林优于抗血小板治疗
相对危险降低 (95% CI) •N=11,748
卒 中 发 生 率 （ % ） HBP
风险比 3.4
CHD
2.4
CHF
4.3
AF
4.8
P＜0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压
1.
Wolf et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988.
Xa
口服IIa因子抑制剂
达比加群（Dabigatran）
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
阿哌沙班（Apixaban）
II IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
Adapted from Bates Br J Haematol 2006
新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的应用
新型口服抗凝 药
直接凝血酶抑制剂 达比加群 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 ROCKET-AF4
ARISTOTLE5 ENGAGE AF TIMI 486
研究名称
RE-LY1-3
依度沙班 RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成
1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391
CHADS2评分和卒中风险
CHADS2 6
1年卒中风险 13.7% 12.3%
危险因素 充血性心力衰竭 高血压 年龄≥ 75 糖尿病 卒中或TIA史 总分
分值 1 1 1 1 2 6
5
4
3 2 1
10.9%
8.6% 4.5% 2.2%
0
0.8%
Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.
1 1 1
•
•
不应将HAS-BLED评分增高视 为抗凝治疗禁忌证
当评分增高时，应谨慎地进 行获益风险的评估，制定适 应的抗凝措施。华法林的初 始剂量应更低，并加强监测 积极改善可纠正的危险因素， 如未控制的高血压、INR不稳 定或停用抗血小板药物1。
•
1或 2
积分≥3分为高危患者
最高值9分
1. ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
老年男性患者的患病率增加 ATRIA和Rotterdam研究
ATRIA研究1
20
Women Men
20
Rotterdam研究2
Women (n=4,053) Men (n=2,590)
15
患病率 %
15
患病率 % 年龄(岁)
10
10
5
5
0
0
年龄(岁)
1. Go et al, 2001; 2. Heeringa et al, 2006.
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
总分
CHA2DS2VASc评分较CHADS2评分 主要有以下几个特点：
• 评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75 岁和血栓病史作为主要危险因素，计为2分。 • 针对年龄区别对待：年龄65-74岁计1分，75岁以上计2分。 • CHA2DS2VASc评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群 结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且 CHADS２具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老 年房颤患者中应用CHADS２评分方法。
老年(高龄)房颤患者的 抗凝治疗策略
杭州市第一人民医院 凌 峰
目
• 老年人房颤的特点
录
• 老年房颤的抗栓治疗 • 老年房颤特殊患者的处理


老年房颤的流行病学
房颤是老年人最常见的心律失常之一
欧美65岁及以上人群患病率为7.2%，其中80岁及以上5.0-15.0%1
12 12 11
中国80岁及以上人群患病率为7.5%，估计全国患者约800万2
• Ann Intern Med. 2009;151:297–305
BAFTA研究重要启示
• 年龄不应该是房颤抗凝治疗的禁忌症 • 高龄病人更应该使用抗凝药物，而不是 阿司匹林
老年患者抗栓治疗方法
推荐INR控制目标： 年龄<75岁，2.0-3.0 ，年龄≥75岁，1.6-2.5 危险分层 高危 CHADS2 ≥2分 推荐治疗 口服华法林 口服华法林 或阿司匹林100mg/d （HAS-BLED评分≥3分， 75mg/d） 阿司匹林100mg/d （HAS-BLED评分≥3分， 75mg/d） 或不用药
随机随访天数 HR:0.80(0.63-1.02)
目
• 老年人房颤的特点
录
• 老年房颤的抗栓治疗 • 老年房颤特殊患者的处理
1. 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗
单用阿司匹林 单用华法林 联合用药
•脑卒中低中危风险（CHADS2评分＜2分）或不 宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d •出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）推荐剂量 阿司匹林75mg/d •老年稳定性冠心病伴房颤患者 •ACS患者无论是否有PCI治疗，都应短期应用 （1-3个月）应用三联抗栓治疗并密切观察出血 情况，病情稳定后可单用华法林
主要终点事件：
• 华法林组年发生率为1.8%， 阿司匹林组为3.8%， 华法林组相对风险为 0.48。 华法林组颅内出血年风险为1.4%， 阿司匹林组为1.6%。 BAFTA研究表明老年房颤（≥75岁）应 使用华法林预防血栓栓塞
华法林的净效益
• 有缺血性中风史和年龄≥85岁房颤病人华 法林抗凝治疗净效益最多 • Adjusted net clinical benefit was greatest for patients with a history of ischemic stroke (2.48% per year ) and for those 85 years or older (2.34% per year ). • The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation • .
•卒中相对危险下 降 37% •在进行荟萃分析 的11项试验中， 有8项与阿司匹林 进行对比，3项与 其他抗血小板治 疗进行对比
PATAF,1999(16)
SPAF Ⅱ,1994(10) 年龄≤75岁 年龄>75岁 阿司匹林试验(n=8)* SIFA,1997(12) ACTIVE W,2006(28)
老年房颤抗栓出血风险评估
HAS-BLED出血风险评分
字母 H A 高血压 临床特点 计分 1
• 评分为0~2分者属于出血低风 险患者，评分≥3分时提示患 者出血风险增高。
肝、肾功能异常 （各 1 分） 1或2
S
B L E D
卒中史
出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
1
关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0
5.0
6.0
7.0
8.0 INR
1.Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354. 2.Oden A, et al. Thromb Res 2006;117:493-499.
高龄AF患者华法林应用率很低
NASPEAF,2004(25)
全部抗血小板试验 [N=11]
100%
50% 华法林更优
0
–50%
–100%
抗血小板药物更优
1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.
BAFTA研究
• 973例≥75岁老年房颤病人（平均年龄81.5 岁）。 • 随机分为华法林组（INR 2-3），阿司匹林 组（75mg/天）。 • 平均随访2.7年。 • 主要终点：致死性或致残性中风（缺血性或 出血性），颅内出血或临床显著的动脉栓塞。