利尿剂的合理应用
利尿剂临床使用
慎用利尿剂的心力衰竭
大量心包积液 静脉压升高有利于代偿性提高左心室排 血量，过度利尿降低静脉压，不利于左 心室排血
慎用利尿剂的心力衰竭
单纯右心衰无肺淤血 慎用利尿，适量提高输液量提高静脉压 以助于提高左心室排血量
慎用利尿剂的心力衰竭
肥厚性心肌病 小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血； 避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶 差
｛ 高效(袢利尿药)
呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸)
依他尼酸(利尿酸)
｛ ｛ 噻嗪类
中效
氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪
环戊噻嗪(利钠素)
类噻嗪类利尿药： 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山)
｛ 低效（保钾利尿药）
螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪)
碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺
渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖
再吸收↓→管腔负电位↓→K+分泌↓ 。
保钾利尿药临床应用
水肿：与低钾有关的（肝性水肿、排
钾利尿药）
慢性心衰：螺内酯
（四）碳酸酐酶抑制药
代表药： 乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫 醋唑磺胺(diamox)
乙酰唑胺
临床应用
青光眼 急性高山病 其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等
（一）袢利尿药
代表药：呋塞米（furosemide） （速尿，呋喃苯胺酸），依他尼 酸(etacrynic acid)，布美他尼 (bumetanide)
高效利尿药药理作用
利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与
Cl-竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结 合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾 的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶 液。
利尿剂的临床应用——秦雪
尿电解质排泄 Na+、K+、CINa+、K+、CI-、 HCO3Na+、CINa+、K+、HCO3Na+、CI-、HCO3-
碳酸酐酶抑制剂 低效 渗透性利尿剂 低效
三、高效利尿剂
高效利尿剂—髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 —呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸
髓袢升支粗段：吸收原尿中30%—35%的 Na+，且不伴有水的重吸收。 上 2 + + Na -K -2Cl 皮 1个Na+ 细 1个K+ 共同转运体 胞 2个Cl袢利尿剂 Na+,Cl-重吸收减少 通道 组织 Cl通道 间液 Na+ K+ 通道 管腔 电 位 升 高
双氯非那胺、醋甲唑胺 均用于青光眼治疗。
七、渗透性利尿剂
渗透性利尿剂—脱水药 —甘露醇、山梨醇、高深葡萄糖
本类药物特点： 易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收 在体内不代谢 不易从血液向组织中转运
甘露醇
【药理作用】 1.利尿作用：是肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收， 从而增加尿量 2.脱水作用：提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用 【临床应用】 1.治疗脑水肿，降低颅内压，是目前降颅内高压安全有效的首选药。可用于 脑外伤、脑膜炎、脑瘤及脑组织缺氧等引起的脑水肿；
高效 利尿 剂
• 低效利尿剂
• 远曲小管和集合管
• 碳酸酐酶抑制剂
• 近曲小管
• 渗透性利尿剂
• 又称脱水药，全肾小管
分类 袢利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂
作用强 度 强效 中效 低效
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
利尿剂应用指南最新
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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!)利尿剂应用指南最新一、利尿剂概述利尿剂是一类药物，可以促进尿液的生成和排泄，从而达到减少体内液体和盐分含量的目的。
利尿剂的分类繁多，根据其作用机制可以分为两大类：一类是影响肾小管对钠、氯等电解质的重吸收，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等；另一类是影响肾脏排水的能力，如渗透性利尿剂、碳酸酐酶抑制剂等。
利尿剂的作用机制主要是通过影响肾脏的水盐代谢，增加尿液的排出，从而达到降低血容量、降低血压的目的。
袢利尿剂通过抑制肾小管对钠、氯等电解质的重吸收，使得电解质和水分随尿液一起排出；噻嗪类利尿剂则通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，同时促进钾的排泄，达到减少血容量的效果。
利尿剂的临床应用范围广泛，包括治疗高血压、心力衰竭、肝硬化腹水、肾炎水肿等多种疾病。
在高血压治疗中，利尿剂常与其他类型的降压药物联合使用，以增强降压效果。
对于心力衰竭患者，利尿剂可以减轻水肿症状，改善心功能。
在肝硬化腹水治疗中，利尿剂可以减少腹水积聚，缓解病情。
此外，利尿剂还可用于治疗肾炎引起的水肿等症状。
需要注意的是，利尿剂的使用应在医生指导下进行，因为不同类型的利尿剂适用于不同的疾病，且利尿剂的使用可能会导致电解质紊乱、低血压等副作用。
在治疗过程中，医生会根据患者的具体病情和身体状况调整用药方案，以确保治疗的安全性和有效性。
在使用利尿剂期间，患者应定期监测血钾、血压等指标，遵医嘱调整药物剂量。
利尿剂临床应用建议
哺乳期妇女在使用利尿剂时应 考虑药物是否会通过乳汁影响 婴儿，必要时应停止哺乳。
孕妇和哺乳期妇女在使用利尿 剂时应定期进行产检和儿科检 查，以确保母婴健康。
儿童
儿童对利尿剂的代谢和排泄能力 较弱，容易发生电解质紊乱等副
作用，因此应谨慎使用。
根据儿童的体重和年龄选择合适 的利尿剂剂量，避免过量使用。
02
利尿剂通过影响肾脏的尿液生成 过程，增加尿量，从而减少体内 的水分和盐分，达到缓解症状和 改善病情的目的。
利尿剂的分类
根据作用机制，利尿剂可分为袢利尿 剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。
噻嗪类利尿剂主要作用于肾小管的远 端，抑制钠的重吸收，如氢氯噻嗪、 氯噻酮等。
袢利尿剂主要作用于肾小管，促进钠 和水的排泄，如呋塞米、依他尼酸等 。
肝硬化腹水
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肝硬化腹水
利尿剂是治疗肝硬化腹水 的常用药物，可以促进腹 水消退。常用的利尿剂有 螺内酯、呋塞米等。
使用方法
起始剂量为20-40mg/d， 根据腹水情况调整剂量， 同时注意监测电解质和肾 功能。
注意事项
使用利尿剂时应避免过度 利尿导致肾功能损害和电 解质紊乱。
肾脏疾病
肾脏疾病
注意事项
使用利尿剂时应注意监测电解质， 尤其是血钾，避免出现低钾血症。
高血压
高血压
利尿剂是常用的降压药之一，尤其适 用于老年人和盐敏感性高血压患者。 常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺 等。
使用方法
注意事项
长期使用利尿剂可能会影响血糖、血 脂和血尿酸水平，因此应定期监测相 关指标。
起始剂量为25-50mg/d，根据血压情 况调整剂量，最大剂量可达200mg/d 。
利尿剂临床应用
引言概述利尿剂作为一类常用的药物，在临床上有着广泛而重要的应用。
它们通过调节肾脏的水和电解负荷来促进尿液的生成、减少体液潴留，对许多疾病的治疗和预防起到关键作用。
本文将探讨利尿剂在临床应用中的一些特殊情况和注意事项，以帮助医务人员更好地应用利尿剂进行治疗。
正文内容一. 利尿剂的特殊应用1. 充血性心力衰竭：利尿剂作为心力衰竭的基本治疗药物，可以通过排除多余的体液减轻心脏负荷，缓解症状。
应用利尿剂需要注意的是选择适当的类型和剂量，以避免出现低血钾和低血压等不良反应。
2. 肾病综合征：在肾病综合征患者中，利尿剂可以减轻肾脏的负担，促进水和电解质的排泄，从而减少尿蛋白的丢失。
选择利尿剂时应注意避免使用对肾脏有损害的药物，如袢利尿剂。
3. 肾移植：利尿剂在肾移植后的抗排异反应治疗中起到重要作用，可以减少移植肾的水肿和尿液潴留，并降低排尿时的不适感。
应用利尿剂时需根据患者的具体情况进行个体化调整。
4. 肥胖：利尿剂在肥胖治疗中的应用主要通过排除体液减轻体重，但该效果多是暂时的，不可长期依赖。
使用利尿剂治疗肥胖需要密切监测患者的电解质平衡和肾功能。
5. 妊娠性水肿：妊娠期水肿是较为常见的情况，利尿剂在其治疗中有着一定的应用。
但妊娠期患者对利尿剂的耐受性较差，且长期使用可能对胎儿产生不良影响，因此需慎重应用。
二. 利尿剂应用的注意事项1. 肾功能监测：使用利尿剂时应注意定期监测患者的肾功能，如血清肌酐和尿液常规等，以评估药物对肾脏的影响。
2. 电解质平衡：利尿剂可导致电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁。
因此，在应用利尿剂的同时，需密切监测患者的电解质水平，并及时纠正异常。
3. 药物相互作用：利尿剂与其他药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效或增加药物的毒性。
在应用利尿剂前需仔细检查患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用。
4. 剂量个体化：利尿剂的剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整，如疾病的严重程度、肝肾功能、年龄等。
利尿剂临床应用建议
利尿剂临床应用建议利尿剂临床应用建议一、引言本文档旨在为医务人员提供利尿剂在临床应用中的建议。
利尿剂是一类能够增加尿液排泄的药物，广泛应用于心血管疾病、肾疾病及其他水肿相关疾病的治疗中。
正确的利尿剂应用可以帮助患者排除多余水分，有效缓解水肿症状，改善患者的生活质量。
二、利尿剂分类及机制1.利尿剂分类1.1 呋塞米类利尿剂1.2 噻嗪类利尿剂1.3 钾保留利尿剂1.4 钾排泄利尿剂1.5 碳酸酐酶抑制剂1.6 血管扩张剂2.利尿剂作用机制2.1 呋塞米类利尿剂的作用机制2.2 噻嗪类利尿剂的作用机制2.3 钾保留利尿剂的作用机制三、利尿剂的适应症和禁忌症1.适应症1.1 高血压和高血容量状态1.2 充血性心力衰竭1.3 肝硬化腹水1.4 急性肾衰竭1.5 慢性肾病水肿1.6 肾性尿崩症2.禁忌症2.1 严重电解质紊乱2.2 肾功能不全2.3 低血容量状态2.4 严重肝功能不全2.5 妊娠或哺乳期四、常见利尿剂的剂量和给药途径1.呋塞米类利尿剂的剂量和给药途径2.噻嗪类利尿剂的剂量和给药途径3.钾保留利尿剂的剂量和给药途径五、利尿剂应用时的注意事项1.患者监测1.1 尿量监测1.2 体重监测1.3 血液电解质监测1.4 肾功能监测2.不良反应及处理2.1 低血压和体液电解质紊乱2.2 药物相互作用六、附件本文档涉及的附件：1.利尿剂用药指南2.利尿剂常见不良反应记录表3.利尿剂监测表七、法律名词及注释1.附表中涉及的法律名词及注释标识。
2.法律名词及注释的详细说明。
利尿药应用原则
利尿药应用原则一、利尿药的应用范围利尿药是一种能够促进体内电解质（如钠、钾等）和水分排出体外的药物。
它广泛应用于临床治疗多种疾病，如高血压、心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征等。
二、利尿药的分类及作用机制利尿药主要分为以下几类：1.碳酸酐酶抑制剂：主要抑制肾脏碳酸酐酶活性，减少远曲小管和集合管中钠的重吸收，从而增加尿液排出。
2.袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na-K-2Cl共同转运系统，使NaCl排出增加。
3.噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制Na-Cl 共同转运系统，使NaCl排出增加。
4.保钾利尿剂：主要通过拮抗醛固酮的作用保钾排钠，同时促进钠的排出。
三、利尿药的应用原则1.根据病情选择合适的利尿药：不同种类的利尿药具有不同的作用机制和适应症，应根据患者的具体病情选择合适的利尿药。
2.小剂量使用：利尿药的使用应从小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量。
过量使用可能导致电解质紊乱和肾功能损害。
3.注意副作用：利尿药可能引起一些副作用，如电解质紊乱、低血压、肝肾功能损害等，因此在使用过程中需密切关注患者反应，及时调整剂量或更换药物。
4.联合用药：在某些情况下，可能需要联合使用多种利尿药才能达到最佳疗效。
但联合用药时需要注意药物之间的相互作用和副作用叠加情况。
5.逐渐停药：在使用利尿药的过程中，应根据病情逐渐减少剂量直至停药。
突然停药可能导致电解质紊乱和病情反复。
四、注意事项1.利尿药不能长期使用，否则可能导致电解质紊乱、肾功能损害等问题。
2.在使用利尿药的过程中，应定期监测患者的电解质、肝肾功能等指标，以便及时发现并处理不良反应。
3.利尿药主要用于治疗各种疾病引起的水肿和腹水等症状，但不能治愈根本原因。
因此，在使用利尿药的同时，还需针对原发病进行治疗。
利尿剂
利尿剂在肾病中的合理应用利尿剂的临床运用十分广泛, 在肾脏疾病中常显示出它独特的作用。
但由于各类利尿药作用特点上的不同,临床运用有很大差异,应用不当,常可引起血容量锐减以及电解质和酸碱平衡失调, 使病情加重。
1 急性功能衰竭速尿在防治急性肾功能衰竭(ARF) 上目前仍有争论, 但临床上已作为常规使用, 抢救成功的关键在于用药时间, 早期大剂量使用有时可防止ARF 的发生, 显示出速尿对肾功能的保护作用。
因为速尿可使肾内血管扩张的前列腺素合成增加, 从而降低血管阻力, 使肾血流量重新分配, 从髓质回到皮质。
然而对于速尿使用的剂量各有分歧,钱氏认为对肾前性少尿时速尿开始剂量为20 0mg ,观察2 小时如无尿量增加再给400mg ,一日量可达2g。
广州南方医院张训教授认为,根据近年来观察速尿剂量大小与作用的关系似“S”形曲线, 当达到一定剂量时(400mg/ d) 即进入平顶期, 如再增加剂量, 其利尿作用无明显增强, 这取决于少尿期是否有水肿及肾小管的损害程度, 强调早期使用。
渗透性利尿甘露醇对ARF 的早期保护作用的说法已有报道, 因为甘露醇有稀释血浆、增加循环血容量、提高有效滤过压和肾小球滤过率,并能抑制血管收缩物质,使肾血管扩张,急剧减少肾素的产生而改善肾脏的微循环, 提高小管内渗透压而起到冲刷作用, 早期有利于肾功能恢复。
但甘露醇对严重失水、失盐、血容量不足和尿路梗阻所造成的肾衰,使用时可加重细胞脱水,导致病情恶化;另一方面,使用时间过长, 剂量过大也未证实有效, 且可使肾血管及肾小管细胞膜通渗性改变,造成肾组织水肿,肾小管受压、闭塞、变性的所谓“甘露醇性肾病”。
2 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF) 是多种原因引起的一个临床综合征。
常发生水、电解质和酸碱平衡失调,故如何合理使用利尿剂的问题已引起关注。
目前的看法认为①肾衰少尿时,极易导致水潴溜,产生稀释性低钠血症。
若水肿严重, 除了对严格控制水的摄入外, 可试投速尿100～200mg 静注;若肾功能损害严重, 速尿疗效不佳, 不宜过多应用,可试用20 %甘露醇200ml 口服以达到排出更多的水分或进行透析清除。
利尿剂的合理应用心内科二ppt
利尿剂得应用
利尿剂失效的原因
1、休息不充分,摄(输)钠过多 2、用药不当
➢未能间断用药或剂量不足 ➢单用保钾利尿剂 ➢严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影
响疗效
3
▪具有抗醛固酮作用，减
少排钾，增加排钠，排 钾作用仅是呋塞米的1/3， 极少出现低钾血症，对 Mg2+、尿酸、糖和脂 质类物质也无明显影响。 对钙的新陈代谢并无显 著影响，不仅减轻机体 内盐及水潴留，尚可抑 制TXA2的收缩血管的作 用
托拉塞米
襻利尿剂
主要经肝脏代谢,肾功能不全者安全性较速尿高 ,肾功能衰竭时血与尿中半衰期不变,而呋塞米 则延长,呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中 肾清除率均降低,但托拉塞米总清除率无变化, 故肾功能衰竭病人无蓄积
1 利尿剂得种类 2 各种利尿剂得作用机制 3 各种利尿剂得特点 4 利尿剂得应用
利尿剂得种类
分类
利尿效果
主要作用 部位
代表药
起始剂量 最大剂量
碳酸酐酶 抑制剂
噻嗪类
低效 中效
近曲小管 乙酰唑胺
远曲小管 近端与髓 襻升支皮 质部
氢氯噻嗪 吲达帕胺
25mg 2、5mg
200mg 5mg
襻利尿剂
强效
髓襻升支 粗段
襻利尿剂
降低肾浓缩、稀 释功能
利尿作用强大、迅速、短 暂，同等排钠量，其水分 清除较大，适于中重度心 衰，可减少慢性充血性心 衰病人肺充血和降低左室 充盈压这一作用常出现在 利尿作用之前
襻利尿剂
属“高限”利尿剂，剂
量与效应呈线性关系，
利尿剂的应用
病例介绍
患者，男性，25岁，以“双下肢水肿3月余，胸闷、气 促3天”为主诉入院。入院后诊断为肾病综合症。入院 后给予降尿蛋白、改善循环、保护肾功能、利尿、强 心、扩血管等治疗。其中利尿剂的应用及效果如下：
日期 入院第1天 药物剂量 呋塞米40mg 静推 出入量 入量1300ml，尿量 1600ml 入量1300ml，尿量 2000ml 入量1300ml，尿量 2000ml 入量1300ml，尿量 2100ml 效果 胸闷气促及水肿 无好转。 胸闷气促稍好转， 水肿无消退。 同前。 同前。
1
水肿患者应用利尿剂
1.肾病综合征 利尿治疗的复杂因素： 1）水肿产生有两种状况：由于体液流向组织间液导致 低血容量或由于肾脏潴钠导致容量过度。 2）低白蛋白血症对袢利尿剂的影响：①血浆白蛋白下 降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物 量减少。②血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离 的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。③原尿中滤过 的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与 Na+—K+—2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。 3）血容量不足引起RAAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不 足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。
1
利尿剂抵抗
第5步：药物应用是否合理。是否合用NSAIDs类； Ccr≥30ml/min，噻嗪类；Ccr<30ml/min，袢利尿剂。 第6步：用药剂量、给药方式、种类。 《肾脏病学》建议最大剂量： 肾病综合症 80-120mg/d； 慢性肾功能损伤 GFR20-50ml/min，80-160mg/d； GFR<20ml/min，200mg/d。 心力衰竭合并肾功能损伤250-400mg/d。 给药方式：是否一日内分次给予或持续静点。 种类：可考虑布美他尼和托拉塞米。 第6步：联合用药。袢利尿剂+噻嗪类：有较多的临床 观察或前瞻对照研究证实有明显钠利尿作用。袢利尿 剂+螺内酯：利尿、改善预后。
利尿剂临床应用建议
02
利尿剂概述
利尿剂的定义和分类
利尿剂
一类促进肾脏产生尿液的药物，常用于治疗多种疾病，如高 血压、心力衰竭和水肿等。
分类
根据作用机制不同，利尿剂可分为噻嗪类、袢利尿剂、保钾 利尿剂等。
利尿剂的作用机制
噻嗪类
抑制远曲小管近端NaCl重吸 收，从而增加远曲小管的
NaCl浓度，进而增加KCl的重 吸收。
利尿剂临床应用建议
2023-10-29
目录
• 引言 • 利尿剂概述 • 利尿剂在各系统疾病中的应用 • 利尿剂的不良反应及防治措施
目录
• 利尿剂的合理使用及注意事项 • 研究结论与展望 • 参考文献
01
引言
研究背景和意义
心血管疾病是全球公共卫生问题，心血管事件如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等 在临床中较为常见，而利尿剂在心血管疾病的预防和治疗中具有重要作用。
预防措施
长期使用利尿剂可预防肝硬化腹水的发生和复发。
肾脏疾病
要点一
肾病综合征
利尿剂可用于肾病综合征的治疗，促进尿蛋白的减少和 肾功能恢复。
要点二
慢性肾功能不全
利尿剂可减轻肾脏负担，改善肾功能，延缓慢性肾功能 不全的进展。
术后水肿
术后水肿
利尿剂可用于术后水肿的治疗，促进水肿 的消退。
VS
预防措施
术前使用利尿剂可预防术后水肿的发生。
脑水肿
脑水肿治疗
利尿剂可用于脑水肿的治疗，促进脑组织 的水分排出。
预防措施
在某些情况下，如颅脑外伤或颅内手术后 ，可预防性使用利尿剂以降低颅内压。
04
利尿剂的不良反应及防治 措施
低钠血症
总结词
低钠血症是利尿剂常见的不良反应之一，可 能导致头晕、恶心、呕吐、意识障碍等症状 。
利尿剂临床应用建议
噻嗪类利尿剂的用药地位
• JNC推荐的高血压药物治疗的强适应征中，噻嗪类利尿剂居于较显著位置，被
列为心衰、冠心病高危因素、糖尿病及预防卒中复发者的首选降压药物 强适应症 心力衰竭 心肌梗死后 推荐药物 HCTZ, β受体阻断剂, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗 剂 β受体阻断剂, ACEI
冠心病高危因素
6年发生率 （/100人）
氨氯地平
6年发生率 （/100人）
赖诺普利
氨氯地平 vs. 氯噻酮
P值
赖诺普利 vs. 氯噻酮
RR （95%CI） P值
RR 6年发生率 （/100人） （95%CI）
全因死亡
脑卒中 终末期肾病
17.3
5.6 1.8
16.8
5.4 2.1
17.2
6.3 2.0
0.96
1.00 1.12
舒张压
安慰剂组 积极治疗组（以利尿剂为基础）
0
1
2
3
4
5
年
0
0
1
2
3
4
经治2年后两组血压达标率：48.0% vs.19.9% (P<0.001)
多中心RCT，n=3845，≥80岁，原发性高血压（SBP≥160 mmHg），利尿剂（吲达帕胺）或安慰剂治 疗；如血压未达到150/80 mmHg则加用ACEI（培哚普利）；主要终点为致死性和非致死性脑卒中
0.4 0.6 0.8
RR
p值 0.99 0.01 0.01 0.04 0.13 0.86
1.2 1.4
预后 CHD CHF 脑卒中 CVD事件 CVD死亡 总死亡
0.4 0.6 0.8
RR
p值 0.70 <0.001 0.74 0.045 0.29 0.30
临床医疗教学资料之三十四：利尿剂的临床应用
二、利尿剂应用技巧
• 1. 必要性
（1）《2016 年 ESC 急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出 急性心衰早期阶段治疗策略优化需基于临床症状进行评估，如是否 存在充血和外周低灌注。利尿剂的使用几乎体现在 95% 的急性心 衰患者身上，对于体液潴留患者，为首选用药，甚至对于收缩压＜ 90 mmHg「湿冷」患者，在灌注矫正后仍可考虑使用利尿剂。
• （2）ADHERE 研究也指出利尿剂是急性心衰最常用的静脉用药 （89.4%），远超正性肌力药（多巴酚丁胺 12.5%、多巴胺 10.5%、 米力农 7.4%）及血管扩张剂（硝酸甘油 12.7%、奈西立肽 6.2%、 硝普钠 1.1%）。
• （3）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐有液体潴留证 据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，c 级）。
• ESCAPE 研究观察到急性心衰患者使用尿剂剂量一旦超过 300 mg/d，死亡率 几乎呈线性增加。
• （2）给药剂量：官方推荐版——利尿剂治疗之始 • 2015 年欧洲《急性心力衰竭院前和院内管理指南》推荐：所有急性心衰患者均可考虑静脉
呋塞米 20～40 mg 作为起始剂量；新发心力衰竭或未应用利尿剂维静持者，静脉呋塞米起 始剂量 40 mg；持续性心力袁竭或口服利尿剂维持治疗，至少与口服剂量相当的呋塞米快 速静注。
• 2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐：襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体 循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（Ⅰ类，b 级）。常用呋塞米，宜先静脉注射 20～ 40 mg，继以静脉滴注 5～40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 160 mg，超大剂量不但不增加疗效，而且可能是有害的。亦可应用托拉塞米 10～20 mg 静 脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂。
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排钠力 （滤过 钠量的
%）
4
8
23
尿电解质排泄 Na+ CI- K+ HCO3-
+ 0 ++ +++
++ ++ +
+
+++
++ ++
+
0
保钾利 尿剂
低效
远曲小管和集合 管
螺内酯、 氨苯喋啶
2
++ -
0
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B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近 曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑 制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
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7
吲达帕胺Indapamide
具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用
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6
在肾功不全Scr>180umol/l或Ccr(GFR) <30 ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用
对尿酸排泄具有双向性
A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机 酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛 风样症状
2
利尿 剂作 用部 意图
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3
分类
利尿 效果
主要作用部位
碳酸酐 酶抑制 低效
剂
近曲小管
噻嗪类
中效
远曲小管近端和 髓襻升支皮质部
襻利尿 剂
强效
髓襻升支粗段
代表药
乙酰唑胺
氢氯噻嗪 吲达帕胺 速尿、布 美他尼、 托拉塞米
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襻利尿剂所有快速血流动力学作用在CHF患者 中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔 内后才能在Henle Loop发挥利尿作用。几乎 所有HF患者都存在不同程度的肾功受损，肾血 流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管 排泌利剂量的功能下降，在HF患者中利尿剂峰 浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须 提高襻利尿剂的剂量
可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸 窘迫综合征提供了理论依据
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托拉塞米（Torasemide）
高效，利尿效果是呋塞米（速尿）的2~4倍
长效，半衰期比速尿长，既具有噻嗪类利尿剂作用时 间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严 重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗
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能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2含量 升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管， 降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深 部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛 细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量 减少，LVEDP降低，有助于急性左心衰竭的治 疗
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2.噻嗪类利尿剂
❖ 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能
❖ 利尿强度中等、持久，适于轻、中度CHF、老 年人高血压（主张小剂量应用）
❖ 属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不 增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d已达最大 效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效 应增加
4
1.碳酸酐酶抑制剂
——乙酰唑胺
碳酸酐酶主要存在于肾皮质、RBC、CNS、胃 黏膜、眼睫状上皮细胞
利尿作用弱、易产生耐受性
长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱” 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状
可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少 CSF生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用
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3.襻利尿剂
降低肾浓缩、稀释功能
利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其 水分清除较大，适于中、重度HF。可扩张静脉 减轻心脏前后负荷。可减少CHF病人肺充血和 降低LV充盈压，这一作用常出现在利尿作用之 前，速尿可促进血管扩张剂PGE释放
属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系， 利尿效果随剂量加大而增强
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布美他尼(Bumetanide)
具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作 用为呋塞米20～40倍 对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾 作用小于呋塞米 RF时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋 塞米
降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远 小于利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利 尿 RF时几乎无利尿作用 可减轻LVH和血管重构 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢 长期用很少影响GFR或肾血流量
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利尿剂的合理应用
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一.各种利尿剂的特点
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口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和 非肠道给药疗效几乎相同
对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。
极少出现“利尿抵抗”现象
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肾功不全时首选。除非肾功严 重受损(Ccr <5ml/min),一般均 能保持其利尿效果,在NS或RF 时应适当加大剂量或增加给药
次数
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