基于电子病历的病案首页填写质量分析

基于电子病历的病案首页填写质量分析
目的检查电子病案首页填写质量，分析缺陷原因并提出整改措施。

方法从电子病历导出2017年1～3月出院的19 974份出院的病历首页，对导出首页的基本信息、诊断信息、手术信息和其他信息的填写质量情况逐项检查并归类分析。

结果病案首页缺陷率为2.34%，缺陷主要集中基本信息（56.33%），住院信息、诊断信息、符合情况、手术信息缺陷分别占比：12.09%、14.08%、2.56%、14.94%。

结论我院电子病案首页填写缺陷较多。

[Abstract]Objective To review the filling quality of the first page of electronic medical records，and to analyze the reasons for defects and put forward corrective measures.Methods A total of 19 974 pieces of the first page of medical records of the patients who were discharged from January 2017 to March 2018 were retrieved from the electronic medical records.The filling quality of the basic information，diagnosis information，surgery information and other information in the first page were reviewed respectively and analyzed by classification.Results The defect rate of the first page of medical records was 2.34%.The defect mainly focused on the basic information （56.33%），and the defect rate of hospitalization information，diagnosis information，accordance and surgery information was 12.09%，14.08%，2.56% and 14.94% respectively.Conclusion The filling defects of the first page of electronic medical records in our hospital are more.
[Key words]First page of electronic medical records；Filling of first page；Quality analysis
病案首页是病案信息中最集中、最核心、最重要的数据，是病案的浓缩。

其内容包含医疗信息质量、医疗统计数据、医疗考核指标、医疗事故鉴定等，体现医疗质量和病案管理水平[1]。

在实际工作中，临床医师在病案首页填写过程中存在填写不规范现象，错填和漏填信息的事情时有发生，导致首页数据不完整、可用性较差[2]。

为规范病案首页填写，提高病案首页质量，现对我院出院的19 974份电子病案首页进行质控检查，找出缺陷，分析原因[2]。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本院是一家三级甲等综合医院，选取2017年1～3月19 974名出院患者的电子病案首页，按照《广东省病历书写规范》标准进行首页填写[3]，资料真实、客观。

1.2 方法
从电子病历系统导出2017年1～3月出院患者的病案首页，对所有电子病案
首页逐项进行核查。

将病案首页内容分为7个部分：基本信息、住院信息、诊断信息、符合情况、手术信息、其他信息和费用信息。

现对电子病案首页前6部分内容进行逐项检查，并对填写中存在的缺陷逐一登记。

2 结果
2.1 病案首页填写缺陷情况
2017年1～3月，缺陷病案首页份数是468份，错误份数占总出院病历的2.34%，首页填写存在较大缺陷（表1）。

存在填写缺陷病案首页中，缺项数主要集中在2～3项，占总缺项的64.92%（表2）。

2.2 病案首页缺陷内容
首页缺陷较严重的部分是基本信息，其次是住院手术信息和诊断信息（表3）。

3 討论
3.1病案首页填写存在较大缺陷
从表1、表2、表3可知，病案首页填写存在较大缺陷，根据广东省卫生厅要求每月将首页上报，要求病案首页必须填写完整、及时上报，对每一缺项和错项进行扣分。

可见病案首页的重要性，因此对首页的缺项、错项必须严格整改。

从表3可见基本信息的填写基本信息部分的缺陷占比为56.3%，首页缺陷主要集中在基本信息部分。

主要集中在身份证号、婚姻、现住址、户口地址、邮编和电话。

这部分的信息主要是由患者填写或提供身份证，由住院登记处录入，出现错误原因是由主观因素和客观因素造成，患者填写信息出错、患者未提供身份证、办理入院登记的工作人员录入不够仔细等原因[4]。

3.2 住院信息和诊断信息的填写情况
住院信息和诊断信息的填写医生对主要诊断的选择和疾病编码不理解，是造成这部分信息缺陷的主要原因。

根据主要诊断选择原则，应选择在本次住院，对健康危害最大，花费医疗精力最多的为主要诊断[5]。

在实际工作中，部分医师往往由于不理解主要诊断的选择对病案首页的重要性，所以不注重主要诊断选择。

3.3 符合情况和手术操作信息的填写情况
符合情况和手术操作信息的填写这两部分信息的错误分别占比为 2.56%、14.94%。

错误情况：①主要手术填写不当；②手术名称与手术记录不符；③手术漏填写；④其他手术信息随意填选；⑤符合情况选择与实际情况不符。

符合情况和手术操作信息是由医生填写，临床医师缺乏行政管理工作经验，没有认识到首页信息对数据的生成和数据的检索利用的直接关系，因此不够认真对待，造成填写错误。

3.4 造成缺陷原因
①管理部门未充分发挥职能作用[6]：病案管理委员会及各职能部门不够重视病案首页质量的填写，未制定有效的管理方案；②临床医师及入院登记处对病案首页信息的重要性认识不足，导致入院登记人员对患者的基本信息录入缺漏现象，医护人员漏填或错填首页信息；③患者不配合，不少患者在填写个人基本信息时随意填写，或者缺漏项，不配合入院登记处工作人员；④电子病历系统对首页的审核工作不够完善，电子病历系统未对病案首页信息作逻辑、合理性和完整性审核，没有缺漏、错填的信息提示[7]。

3.5 提高病案首页质量方案的提出
针对存在的首页填写问题，根据找出造成病案首页缺陷的因素，提出提高病案首页质量的方案：①发挥管理部门作用，充分发挥病案管理委员会的职能作用，协调各只能部门制定病案首页质量整改方案，将病案首页填写纳入医护管理和质量考核中[8]，严格执行。

②落实责任制度，以“注重临床，以人为本，多维度公正评价”作为制定责任考核机制的思想，建立科学、合理、可操作性强的指标体系，对责任人进行责任考核，这是提高医疗质量、保障医疗安全的重要管理体系[9]。

从源头上把好关，病案首页的填写是多部门协作完善的，主要是入院收费处和临床医师的填写，患者基本信息是由入院收费处录入完善，诊断信息、符合情况、手术信息的由临床医师填写完善。

病案室人员对每份出院病案首页进行核查，核查出缺陷项目和存在问题逐一反馈给相关科室，对相关责任人，进行相应的行政管理和绩效考核，达到不断改进、提供病案首页质量的目的。

③完善电子病历系统对首页的审核功能，电子病历系统应对病案首页信息作逻辑、合理性和完整性进行审核，设置缺漏、错误等提醒功能[10]，医师在完善首页信息时，系统可以智能提醒医师的填写是否正确，如果存在缺漏项或错误，系统会自动审核报错，医师根据报错修改正确。

④加强岗位培训加强入院收费处人员和临床医师、以及病案室编码和录入人员对病案首页填写重要性的认识，提高人员素质和思想认识，不断更新知识体系[11]。

临床医师和编码人员正确选择主要诊断和主要手术对病案首页具有重要作用，编码人员在编码时应仔细阅读病历，审核主要诊断是否正确，核对医师所填的疾病诊断和手术操作名称是否完整及正确，对于不正确或遗漏的要及时与临床沟通，并纠正[12-13]。

临床医师是填写病案首页的关键，应充分认识到病案首页的完整性、准确性的重要性，病案首页的主要诊断及主要手术、其他诊断及医疗信息，对于医院管理部门、医保、医疗付费都具有重要的作用。

加强病案人员的专业学习培训，严格按照ICD-10分类规则进行编码并核对，定期组织集体学习、讨论确定准确编码，阅读病案、总结医疗信息、确定疾病诊断和手术操作[14]。

⑤提升病案管理人员业务水平：病案首页填写的正确与否不仅关系到整改病案资料的完整性和准确性，也会影响到医疗质量和医疗效率的评估，因此，科室的各级医师和各部门工作人员应高度重视，提高对病案首页重要性的认识，增强责任心，提高专业技能，各部门通力合作，共同努力，确保病案首页信息的完整、客观、真实，更好地为医疗、教学、科研以及医院管理服务[15]。

[参考文献]
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