全膝关节置换术中软组织平衡精品PPT课件
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全膝关节置换术中软组织平衡
软组织不平衡
术后功能差； 影响膝关节本体 感受； 影响假体存留率
TKA FAILURE: TODAY
Instability / Polyethylene Wear
间隙 平衡
力线 正常
适宜关节 线高度
软组织平衡
适当软组 织松解
选择合适 的假体
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋 转力线
恢复关节线
关节线的判断
➢ 距股骨外髁：25mm
； ➢ 距内髁：30mm； ➢ 距腓骨小头：10-
15mm； ➢ 残余半月板； ➢ 髌骨下极；
保持关节线
➢ 正确截骨；
➢ 避免过度软组织 松解
最佳
间隙平衡
➢ 相等矩形的屈伸间隙；
➢ 内外侧间隙无紧张和松弛；
➢ 伸直和屈曲90°位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm；
前
，一般均可得到矩形
部 纤
屈曲间隙，无需再平
维
衡；
紧
张
后部
纤维
✓ 采用测量截骨技术
松弛
，矩形屈曲间隙常不
能获得，需要平衡；
✓ 屈曲间隙不平衡，常 为MCL前部纤维挛缩 ；
仅需松 解前部 组织
➢ 不同程度膝内翻畸形松解方式
✓外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅
饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
Байду номын сангаас
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
下肢机械力线
➢ 最佳：中立位（0°）；
➢ 可接受：内外翻< 3°
➢ 术前拍摄下肢全长片，确 定股骨外翻角度，以便术 中准确行股骨远端截骨（ 截骨:9-11mm）；
➢ 胫骨近端截骨面垂直胫 骨机械轴（截骨:10mm） ；
➢ 冠状面机械力线的确定 几无争议。
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection technique
➢ 特点：
膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧 ，松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用
；
✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨 轨迹、改善髌股关节运动学；
✓ Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； ✓ Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线
限制内外侧间隙的主要组织结构
膝内翻畸形
➢ 特点：
✓ 内侧间隙狭窄； ✓ MCL深层和浅层挛缩； ✓ 内侧平台磨损； ✓ LCL正常，严重膝内翻LCL变细或
拉伸
➢ 术前下肢全长X线片，确定 股骨外翻角，特别对严重 膝内翻畸形患者 ，垂直股 骨机械轴截骨；
外翻12°
✓ Mullaji (2009)发现20%的膝内
外侧韧带松弛导致假体过度外旋
➢ 测量截骨技术和平衡间隙技术 比较
恢复关节线
关节活动度减少
关
股四头肌力量降低
节
线
髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
抬
膝关节中度屈曲位不稳
高
腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
Partington (1999):关节线抬高 < 8mm,较抬高 > 8mm 者，术 后功能较好（141 vs. 125）
致屈伸间隙不等
轻度，< 6°， 松解MCL深层
中度，8°-15°，松 解MCL（馅饼松解技 术， pie-crusting ）
重度，> 15°， MCL广 泛松解
➢不同程度膝内翻畸形松解方式
✓ 严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸
LCL紧缩术：容错性低，极少学者推 荐使用
较多学者推荐使用限 制型假体
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓中度外翻（15-45°）：
a) 髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；
b) 弓状韧带复合体； c) LCL
✓ 重度外翻（>45°）
• MCL变细或拉伸
MCL紧缩术：因精确恢复旋转 中心困难，以及固定困难，较 少学者推荐使用
较多学者推荐：限制性假 体，少数情况下使用铰链 膝
屈伸间隙不相等处理
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛
✓ 大号股骨假体； ✓ 后髁加垫片； ✓ 股骨假体后屈放置
➢ 屈曲正常 vs. 伸直紧
✓行股骨远端截骨； ✓ 松解后关节囊
）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精 确度分别为90%、83%和70%
➢ 平衡间隙技术
✓ 较好的屈曲稳定性；
✓ 易于操作； ✓ 股骨后髁磨损； ✓ 股骨后髁发育不良； ✓ 翻修膝； ✓ 改善髌骨轨迹； ✓ Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响
较大；
内侧韧带松弛导致假体内旋
翻畸形患者，冠状面股骨明显弯
24°
曲，因此如按常规5°、6°、
7°外翻截骨，常不能恢复下肢 力线；
✓ 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨
➢ 伸直间隙的平衡
✓ 完成骨赘清除，内侧紧，
常为MCL后纤维和后内关
节囊挛缩，仅需松解后部
前 部
组织；
松 弛
后 部
紧
张
仅需松解 后部组织
➢ 屈曲间隙的平衡
✓ 采用平衡间隙技术
可接受
➢ 内外侧间隙不平衡< 3mm;
➢ 内外侧间隙不平衡<3度; ➢ 关节间隙稍紧； ➢ 屈曲间隙稍松于伸直间隙；
➢ 外侧间隙稍松于内侧间隙。
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
➢ 测量截骨技术 a) 先完成胫骨、股骨截骨； b) 再平衡软组织； ➢ 平衡间隙技术 a) 先行胫骨和股骨远端截骨； b) 完成伸直间隙平衡； c) 再行股骨后髁截骨； ➢一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
软组织不平衡
术后功能差； 影响膝关节本体 感受； 影响假体存留率
TKA FAILURE: TODAY
Instability / Polyethylene Wear
间隙 平衡
力线 正常
适宜关节 线高度
软组织平衡
适当软组 织松解
选择合适 的假体
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋 转力线
恢复关节线
关节线的判断
➢ 距股骨外髁：25mm
； ➢ 距内髁：30mm； ➢ 距腓骨小头：10-
15mm； ➢ 残余半月板； ➢ 髌骨下极；
保持关节线
➢ 正确截骨；
➢ 避免过度软组织 松解
最佳
间隙平衡
➢ 相等矩形的屈伸间隙；
➢ 内外侧间隙无紧张和松弛；
➢ 伸直和屈曲90°位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm；
前
，一般均可得到矩形
部 纤
屈曲间隙，无需再平
维
衡；
紧
张
后部
纤维
✓ 采用测量截骨技术
松弛
，矩形屈曲间隙常不
能获得，需要平衡；
✓ 屈曲间隙不平衡，常 为MCL前部纤维挛缩 ；
仅需松 解前部 组织
➢ 不同程度膝内翻畸形松解方式
✓外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅
饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
Байду номын сангаас
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
下肢机械力线
➢ 最佳：中立位（0°）；
➢ 可接受：内外翻< 3°
➢ 术前拍摄下肢全长片，确 定股骨外翻角度，以便术 中准确行股骨远端截骨（ 截骨:9-11mm）；
➢ 胫骨近端截骨面垂直胫 骨机械轴（截骨:10mm） ；
➢ 冠状面机械力线的确定 几无争议。
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection technique
➢ 特点：
膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧 ，松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用
；
✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨 轨迹、改善髌股关节运动学；
✓ Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； ✓ Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线
限制内外侧间隙的主要组织结构
膝内翻畸形
➢ 特点：
✓ 内侧间隙狭窄； ✓ MCL深层和浅层挛缩； ✓ 内侧平台磨损； ✓ LCL正常，严重膝内翻LCL变细或
拉伸
➢ 术前下肢全长X线片，确定 股骨外翻角，特别对严重 膝内翻畸形患者 ，垂直股 骨机械轴截骨；
外翻12°
✓ Mullaji (2009)发现20%的膝内
外侧韧带松弛导致假体过度外旋
➢ 测量截骨技术和平衡间隙技术 比较
恢复关节线
关节活动度减少
关
股四头肌力量降低
节
线
髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
抬
膝关节中度屈曲位不稳
高
腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
Partington (1999):关节线抬高 < 8mm,较抬高 > 8mm 者，术 后功能较好（141 vs. 125）
致屈伸间隙不等
轻度，< 6°， 松解MCL深层
中度，8°-15°，松 解MCL（馅饼松解技 术， pie-crusting ）
重度，> 15°， MCL广 泛松解
➢不同程度膝内翻畸形松解方式
✓ 严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸
LCL紧缩术：容错性低，极少学者推 荐使用
较多学者推荐使用限 制型假体
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓中度外翻（15-45°）：
a) 髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；
b) 弓状韧带复合体； c) LCL
✓ 重度外翻（>45°）
• MCL变细或拉伸
MCL紧缩术：因精确恢复旋转 中心困难，以及固定困难，较 少学者推荐使用
较多学者推荐：限制性假 体，少数情况下使用铰链 膝
屈伸间隙不相等处理
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛
✓ 大号股骨假体； ✓ 后髁加垫片； ✓ 股骨假体后屈放置
➢ 屈曲正常 vs. 伸直紧
✓行股骨远端截骨； ✓ 松解后关节囊
）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精 确度分别为90%、83%和70%
➢ 平衡间隙技术
✓ 较好的屈曲稳定性；
✓ 易于操作； ✓ 股骨后髁磨损； ✓ 股骨后髁发育不良； ✓ 翻修膝； ✓ 改善髌骨轨迹； ✓ Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响
较大；
内侧韧带松弛导致假体内旋
翻畸形患者，冠状面股骨明显弯
24°
曲，因此如按常规5°、6°、
7°外翻截骨，常不能恢复下肢 力线；
✓ 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨
➢ 伸直间隙的平衡
✓ 完成骨赘清除，内侧紧，
常为MCL后纤维和后内关
节囊挛缩，仅需松解后部
前 部
组织；
松 弛
后 部
紧
张
仅需松解 后部组织
➢ 屈曲间隙的平衡
✓ 采用平衡间隙技术
可接受
➢ 内外侧间隙不平衡< 3mm;
➢ 内外侧间隙不平衡<3度; ➢ 关节间隙稍紧； ➢ 屈曲间隙稍松于伸直间隙；
➢ 外侧间隙稍松于内侧间隙。
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
➢ 测量截骨技术 a) 先完成胫骨、股骨截骨； b) 再平衡软组织； ➢ 平衡间隙技术 a) 先行胫骨和股骨远端截骨； b) 完成伸直间隙平衡； c) 再行股骨后髁截骨； ➢一般松解1mm，可以纠正1° 畸形