内审员培训2018课件

⑥合理用血或自体血回输管理
⑦信息化管理程度
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信息采集的九个提示
7.查阅资料 ①工作记录 ②院科两级PDCA工具和质量管理工具使用 ③授权准入管理 ④质量监测指标和数据应用 ⑤支持质量改进成效数据
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信息采集的九个提示
8. 查看环境 ① 隐私保护措施 ② 医疗废物处理是否符合要求 ③ 消防设施及检修情况 ④ 潜在问题或危险、风险防护措施 ⑤ 各类标识、展板、公共信息显示情况
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信息采集的九个提示
5.查看器械或耗材 ①标识是否规范 ②管理符合要求 ③出现问题能否追溯 ④应急需要能否满足 ⑤储备管理 ⑥合理使用监管情况 ⑦信息化管理程度
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信息采集的九个提示
6.查看输血
①标识是否规范
②管理是否符合要求
③出现问题能否追溯
④应急需要能否满足
⑤血液储备
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信息采集的九个提示
9.边走边看边记录 ① 走访部门或科室名称 ② 发现问题具体地点 ③ 被访谈人姓名、科室、访谈内容或考核技能 ④ 查看设备名称、放置地、台数、问题
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三、访 谈
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访谈的策略
一、提问策略 1.不要只追一条标准，可同时追相关的多条标准 2.避免假设性问题，围绕追踪的目的或病人提出的
可能有多重回答或必须有语言描述性的回答，难 以辨别提问者的意图。 3.诱导式提问指所提问题暗示正确答案，答题者可 以从提问中辨别提问者的意图。
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访谈问题示例
1. 在病区访谈员工： 开放式问题：与病人接触前您们做什么？ 诱导式提问：与病人接触前您总是洗手吗？
1. 不脱离条款 2. 问题—追踪—系统 3. 5M1E
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注意“5M1E”的全面分析评价
1. 人员（员工、患者、家属）：资质、职责、培训、授权等
2. 设备（设备、设施、消防）： 采购、运行、维护、校准、 安全、管理、记录等
3. 材料（物资、耗材、药品、血液）：采购、账务、管理、 效期、储存保管、进出库
问题 3.尽可能提问员工
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访谈的策略
4.访谈病人时应注意： （1）根据对病人的情况（病程、饮食、教育）进行
提问； （2）与病人/家属谈论相关问题/经历时，避免让病
人以为有问题； （3）不要“考病人”，要使病人参与对话。
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访谈的策略
二、提问类型： 1.尽可能开放式提问、避免诱导式提问。 2.开放式提问指所提问题不暗示正确答案，答题者
序
项目
合计
1 部门（个）
2 病房（个）
3 门诊（个）
4 院领导（人）
5 职能部门管理者（人）
6 主任（人）
7 医生（人）
8 护士（人）
9 药师（人）
10 医技人员（人）
11 其他员工（人）
12 患者（人）
13 家属（人）
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二、工作方法与技巧
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形成检查结果的依据
1. 查阅资料 2. 访谈与追踪 3. 实地查看与考核
3. 团队意识。组与组之间、组内人与人之间要既分工、 又合作，各取所长，形成互补，听从组长指令。
4. 大局意识。个人服从团体，安排好本职工作和生活， 凝心聚力、齐心协力。
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内审员自我定位
内审员
评审员
患者
观察与沟通 （睁大眼睛、开口小心、善留痕迹）
降款须求证且沟通
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形式与内涵 医院发展目标的差距
4. 法（法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规 范、应急预案）：教育培训、执行、落实、操作、流程等
5. 环境：空间分区、洁污分开、人、物流分开、安全、通道、 特殊物品存放地等
6. 监管（凡条款中要求的） /测量（数据、方法）
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现场信息采集
记住九个提示 提高效率，抓住重点
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信息采集的九个提示
3.查看设备 ①设备配备和放置是否满足需要 ②运转及维护记录 ③信息及档案管理情况
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信息采集的九个提示
4. 查看药品 ① 标识和效期 ② 管理符合要求 ③ 出现问题能否追溯 ④ 应急需要能否满足 ⑤ 抢救车、冰箱和病区药品储备或更新是否规范 ⑥ 合理使用监控情况 ⑦ 药品管理或服务信息化程度
内审与日常
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熟悉条款和自评结果
1. 分工条款：CBA要求，提炼关键词、走访科室，看法源 2. 公共条款：同上（内化于心） 3. 其他条款：同组的需关注，其他组无余力可不关注
1. 自评为D的，重点关注C款中哪项没达标 2. 自评为C的，重点关注B款中哪项没达标 3. 自评为B的，重点关注A款中哪项没达标
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确定A——持续改进有成效
1、质量改进计划形成的科学性 2、质量改进活动过程的有效性
发现不足—降款
3、改进效果的稳定性
• 问题得到解决，且有数据和事实证明明显有效 • 持续6个月以上的稳定效果
4、结果判定—三组评价、反馈无矛盾
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检查工作量统计表
• 评审员姓名
检查日期
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设计路径
日期
第一天 月日
科室数量 个科室
时间 地点
科室
上午
X号楼
x科（室）---xx科（室）--xxx科（室）……
下午 X号楼
第二天 月日
上午 X号楼 个科室
下午 X号楼
第三天 月日
上午 X号楼
个科室
X号楼
下午
查漏补缺
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内审员需上交的资料
1.医院评审现场检查条款确认结果 2.现场评价小结：医院工作亮点和存在的不足 3.各小组工作量统计表 4. 胸牌 （纸制版及电子版、评价结束当天）
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信息采集的九个提示
1.访谈员工 ①资质与工作一致性 ②医护技人员心肺复苏技能 ③患者安全目标知晓 ④科室授权管理情况 ⑤资源或人员调配能力 ⑥应急内容和角色 ⑦同工同酬情况 ⑧信息化对技术和管理支持
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2.访谈患者 ①知情同意 ②接受健康教育 ③诊治风险防护 ④出院指导
信息采集的九个提示
内审工作要求与技巧
CNPCCH 2018年3月
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一、内审员及工作任务
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1. 标准意识。《细则》要求为标准，对照实际情况， 判定条款完成情况，对有疑问的集团讨论，客观、 公正地打出各条款的判定结果。。
2. 责任意识。学习条款内容，吃透实质内涵，熟悉相 关法律法规规范指南等，认真设计路径，该查的科 室一个不能遗漏，该查的条款一条不能落下。