脑卒中膝关节过伸原因分析及康复治疗对策

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治疗对策
5延缓初次站立训练时间 脑卒中早期，因患侧下肢肌张力低下，患 者下地活动时只能取膝关节过伸位负重或 行走。另外，过早负重可激活下肢伸肌， 出现膝关节过伸展，同时出现踝跖屈。因 此，对脑卒中早期肌张力低下、肌力较弱 者，应避免站立训练，待患侧下肢控制能 力改善后，再进行站立训练，患者能控制 下肢后，保持膝关节屈曲约5 °左右进行 步行训练，以防止膝过伸发生。
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• 膝过伸的原因分析： • 5、本体感觉障碍，（对关的位置觉不是 很清晰，造成的控制障碍）。膝关节的控 制除了依赖正常的肌力和肌张力外还有赖 于清晰而准确的的位置感觉，关节觉的消 失和减退让膝关节的控制失去了坐标，过 伸由此而来了。
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• 膝过伸的原因分析： • 6、髋关节控制和躯干的控制都对膝关 节的过伸也有影响。主要是造成了重心 的过度前移，人体为了维持平衡只有增 加小腿三头肌肌力的来对抗失衡，进而 诱发了小腿三头肌张力过高引起膝过伸 的机制。
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• 膝过伸的原因分析： • 2、小腿三头肌张力过高或跟腱挛缩 （即足下垂），被动不能越过中立位。 小腿三头肌张力过高的患者开始着地 期首先着地的是足尖而不是足跟，当 进入承重反应期时候胫骨前移受到了 过高的小腿后部拉力牵拉而不能前移， 进而锁定在膝关节过伸展的位置，此 时患者会同时加大屈髋角度来实现重 心转移和步行。
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讨论
膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生 活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。目前，针对脑 卒中后膝过伸的研究，尚未明确报道其本质的原因，就 现有的总结看，脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力 弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等，且踝关节以 上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对 性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离 运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现 下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下 肢肌力在达到3级以前过早站立行走；如果患者已经出 现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下 肢矫形器矫正步态。笔者还发现，膝过伸在那些家属过 早地拉扯进行步行训练的卒中患者身上非常的常见。因 此早期的康复宣教是非常重要的，这将大大降低膝过伸 的发生几率，为患者的康复之路打下坚实的基础。
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• 膝过伸的原因分析： • 3、伸膝肌张力过大。Байду номын сангаас瘫病人下肢以 伸肌张力增高居多，当增高的肌肉张 力叠加阳性支持反射，自然出现膝过 伸。
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• 膝过伸的原因分析： • 4、伸膝肌力和屈膝肌肌力严重不平 衡，即屈膝肌力过小。膝关节的控制 有赖于伸膝肌和屈膝肌之间的交互抑 制，特别是伸展膝关节进入20—0度 之间，更需要屈膝肌做强力的离心收 缩才能有效的抑制和避免伸膝肌产生 的过快的伸膝速度角速度而产生的惯 性过伸。
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治疗对策
• 1、良肢位摆放 早期床上进行良肢位摆放：仰卧位时将患 侧臀部垫起，使患侧骨盆向前突，患肢股 外侧垫枕头维持患侧下肢于中立位， 膝 关节下方放置一薄垫使之成略屈位，以防 止髋关节屈曲、外展、外旋及膝过伸；患 侧卧位时患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻 度屈曲；健侧卧位时患侧下肢髋、膝关节 屈曲置于身体前面的枕头上，可防止下肢 伸肌痉挛模式的发生。
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• （4）蹲起训练：患者站于肋木前，手扶 肋木屈膝下蹲，做膝关节的屈伸训练， 以增加股四头肌和腘绳肌的肌力，增强 膝关节的控制能力。注意下蹲时膝关节 屈曲90°，站立时微屈，避免膝过伸。 • （5）桥式运动：先做双桥运动，待患者 能较容易地完成双桥运动后，训练患者 做单桥运动以强化臀大肌的力量，避免 因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后 突。
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治疗对策
• .4 本体感觉再教育训练 • （1）髋、膝关节的被动运动：在脑卒中偏瘫早期， 进行髋、膝关节的被动运动训练，包括髋关节的屈伸、 内收外展、内旋外旋及膝关节的屈伸。运动顺序由大 关节到小关节，幅度由小到大，让患者先睁眼认真体 会运动的感觉并用健侧肢体模仿患侧肢体各方向的运 动，在被动运动中通过使用肌肉牵拉技术和关节压缩 技术来增强髋、膝关节本体感觉的输入，然后嘱患者 闭眼用健侧肢体模仿患侧肢体的被动运动，反复多次 刺激让患者记忆。注意运动时动作要轻柔，防止用力 活动膝关节致关节囊及韧带松弛。 • （2）主动运动恢复后，让患者仰卧位做膝关节小范 围的（0～15°）的屈伸，股四头肌、腘绳肌、半膜 肌、半腱肌、和股二头肌做交替节律性等长收缩训练， 训练过程中让患者认真体会肌肉收缩的感觉。
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治疗对策
• 2 膝关节稳定性训练 • （1）屈膝训练：患者取俯卧位，在臀部 无代偿的情况下，患侧膝关节做屈伸训练。 对肌张力低下的患者可在股二头肌肌腹和 肌腱上加以拍打、叩击，快速牵伸患腿等 刺激，以提高腘绳肌肌力，增加膝关节的 稳定性。 • （2）爬行训练：膝关节屈曲位可增加膝 关节的控制能力，协调运动功能，有利于 防止膝过伸发生。 • （3）膝立位行走训练：患者取膝立位， 治疗者双手控制患者肩部，令患者膝立位 行走。
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• 临床表现 • 脑卒中偏瘫后，患者在站立负重或行走 过程中，患侧下肢于支撑期出现膝关节 过度伸展（膝关节伸展角度>5），身 体重心向后移，有向后倾倒的征象，只 能靠膝关节主动屈曲来步行。患者在屈 曲膝关节步行时，由于大腿后肌群弹性 增大，需要试着用很大的力气将重心移 到患侧，才能将足跟压实在地面上。
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治疗对策
• 降低下肢伸肌张力训练 • （1）主动及被动牵拉跟腱：患者取仰卧位，治疗 者一手固定患足踝关节上方，另一手握住患者的 足跟，向前下方牵拉跟腱，使踝关节背屈。主动 及被动牵拉跟腱可降低小腿三头肌张力，防治膝 过伸，改善尖足内翻。 • （2）站立斜板：患者正面站立于20～30°斜板 上，开始站立时双腿负重，以后逐步过渡到患腿 负重。 • （3）电动起立床训练：健腿屈髋屈膝置于起立床 前面的凳子上，患腿固定在起立床上，膝关节处 垫一软垫，单腿负重站床，可降低小腿三头肌张 力，增加患肢负重和踝关节的控制能力，促进 下 肢本体感觉恢复。
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• 膝过伸的原因分析： • 1、伸膝肌无力。当人体步行周期进入 单腿支撑期的时候，人体的平衡控制 和重心转移有赖于强有力的伸膝肌锁 定和稳定膝关节，当伸膝肌无力的时 候，为了能继续重心转移实现步行， 会自然的采取代偿的方式即：在承重 反应期将膝关节推到过伸的位置，利 用后部膝关节囊的张力将膝关节锁定， 进而实现重心转移和步行。
偏瘫病人膝过伸的原因及处理策略
新昌县人民医院康复科
吴超峰
概述
• 膝关节过伸是偏瘫病人很常见的功能 障碍，脑卒中后期70%的患者具有步 行能力，但其中相当一部分患者以膝 过伸的步态行走，长期以这种 步态行 走，可使膝关节半月板、脂肪垫、关 节囊及周围软组织受损，造成患侧膝 关节疼痛及其他病变， 影响步行能力。 而且膝过伸一旦发生，纠正困难，因 此从早期开始就应对脑卒中偏瘫患者 进行科学、规范的康复训练，防止膝 过伸的发生，提高其步行能力。