残疾人托养服务档案

机构名称：

残疾人托养服务档案

（年度）

扬州市残疾人联合会制

目录

1、托养须知 (1)

2、入托流程图 (2)

3、入托人员申请表 (3)

4、托养人员基本情况调查表 (4)

5、托养人员基本能力评估表 (5)

6、托养人员健康状况表 (6)

7、托养人员低保证明或低收入困难证明 (7)

8、托养协议书 (8)

9、托养人员年度托养服务个训月计划表 (14)

10、托养人员托养服务个训记录表 (15)

11、托养人员托养服务个训阶段评估与总结 (16)

12、托养人员年度康复服务个训月计划表 (17)

13、托养人员康复服务记录表 (18)

14、托养人员康复训练阶段性评估与总结 (19)

15、托养人员工（农）疗记录 (20)

托养须知

1、具有本辖区的户籍，持有第二代残疾人证，年龄在16至60周岁以内的智力、肢体残疾和病情稳定的精神残疾人，且家庭无人照顾或照顾有困难的由监护人提出申请，征得监护人同意，体检后确认无传染性疾病，由托养机构审核并签订托养协议，方可入托。

2、托养分日间照料和全托，日间照料人员早来晚走，由亲属或监护人负责接送；全托人员在协议托养期间在机构托养生活，被托养人亲属或监护人如需探视或临时接回家，可提前向机构提出申请。

3、入托后能服从安排，参加机构所组织的多种活动，并能自觉接受康复训练，需服药的能按医生要求自觉服药。

4、在托养机构托养期间发病和生病的，由工作人员联系监护人送医院接受治疗或回家休息，并按规定由监护人承担相关的住院费用及医药费。

5、途中的交通安全由本人和监护人负责。

6、托养人员在机构内参加劳动和工（农）疗项目，按其工作量发放劳动报酬。

7、遵守托养机构的各项规章制度，互相关心，互相帮助。

入托流程图

入托人员申请表

注：1、此表由残疾人本人或其监护人负责填写，要求内容真实。并附残疾人本人身份证、残疾人证、户口资料相关复印件。

2、如需申请进入县级以上公办托养机构托养的，须所属乡镇(街道)残联签署意见。

3、如残疾人家庭或监护人没有有效联系电话，则填写所属村（社区）帮扶干部的联系电话。

托养人员基本情况调查表

托养人员基本能力评估表

评估时间：年月日

托养人员健康状况表

托养人员低保证明或低收入困难证明

注：低保证明或低收入困难证明以乡镇（街道）民政部门出具的为依据。

托养协议书

甲方（托养机构）：

法定代表人：

业务负责人：

联系电话：

联系地址：

乙方（入托方）：

性别：年龄：

残疾类别及等级：

残疾证号码：

身份证号码：

丙方（乙方监护人、担保人）：

与乙方关系：

联系电话：

通讯地址：

身份证号码：

第一章总则

第一条为保障甲、乙、丙三方的合法权益，明确各自的权利义务，依据省委、省政府《关于加快残疾人事业发展的意见》、省残联《江苏省安养庇护示范机构管理办法》及其它相关规定，甲、乙、丙三方经平等协商，自愿达成本协议（如乙方属无行为能力者，由丙方代理），并共同遵守本协议约定的全部条款。

第二条三方协议一致：乙方办理入托手续后，在甲方机构内托养,享受机构提供的托养服务。

第三条乙方按规定享有本级别的所有托养服务，自觉遵守甲方内部的规章制度。

第四条丙方作为乙方的责任担保人，在乙方托养期间，积极配合甲方的服务工作，自觉承担乙方无力支付的有关托养费用和监护人的责任。

第二章甲方的权利与义务

第一条甲方根据乙方的身体状况、自理能力及相关规定，托养期间，为乙方提供食宿、生活的场所，按照确定的托养等级开展相应的托养服务。

第二条按甲方规定需要变更乙方托养服务等级时，甲方有权调整乙方床位并通知乙方及丙方。

第三条如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方。特殊情况，甲方有权紧急处理，由此产生的乙方医疗费、护工费、租车等费用由丙方承担。

第四条在乙方入托期间，如发现以下情况之一的，甲方有权终止协议并通知乙方离开中心，回家安养：

（1）患有传染性疾病

（2）患有严重精神病且病情不稳定

（3）隐瞒病史的（主要指上述两种）

（4）妨碍其他托养人员的正常生活

（5）不按时缴纳费用且超过一个月

（6）无视甲方规章制度

（7）因其他原因不宜继续托养

第五条乙方患有忧郁、精神等病症，入院前应提出声明，便与甲方管理防范。如乙方违规，托养期间出现自杀、自伤、自残、翻围墙外出、酗酒、滋事寻衅、打人、骂人、破坏公物及甲方财产损失等事故或意外，由乙方负责。甲方不承担责任。

第六条乙方在托养园区外发生的事故及意外，甲方不承担责任。

第七条甲方原则上不提供乙方钱物的保管服务，对乙方的钱物遗失甲方不承担责任，若乙方确无保管能力，甲方视条件允许，在履行相关手续后，可代为保管经乙方、丙方共同委托的钱物。

第三章乙方的权力和义务

第一条乙方履行相关手续后，享受甲方提供的住宿、膳食、护理、教育、训练、健身休闲、工疗农疗等服务。

第二条乙方对甲方人员的服务质量和服务态度，有权提出意见、建议，直至向主管部门或残联机关投诉。

第三条乙方自觉遵守甲方的各项规章制度，损坏物品，按价赔偿。

第四条乙方不得擅自外出。确需外出的，须履行请假手续，向甲方请假，经批准后方可外出。回归后应及时汇报、销假。

第五条乙方因故暂时中断托养，需保留床位的，则按规定向甲方交纳费用。