(医学)综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择

误区3. 综合医院焦虑症多见，应首选苯二氮卓类
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• 事实：抑郁与焦虑均常见 • 最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况：
– 1.抑郁为原发，焦虑继发于抑郁； – 2.焦虑为原发，抑郁继发于焦虑； – 3.抑郁与焦虑伴发，无因果关系。
• 第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。 • 在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性， • 在治疗上以治疗抑郁为基础，焦虑症状可随抑郁的好 转而好转
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误区4 综合医院里常见的是神经衰弱
– 事实：神经衰弱这一诊断术语在国际上已逐渐被 淘汰。 – 美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。
– 国际疾病分类中也将其摆在其它神经症中，不再 作为主要分类条目。
– 国内精神科专家对于神经衰弱的诊断目前也持慎 重态度。 – 目前公认，既往诊断为神经衰弱的病人绝大多数 是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。
• 药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症 ——抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物 • 抑郁症等源自文库绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状) • 抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫)
诊断治疗率低下的原因
患者方面 医生方面
1)否认有病，极力将自己的症 1)不相信抑郁症是真正 的病 状说得轻描淡写 2)认为抑郁症危害不严 2)相信自己可以对付症状，不 重或不太痛苦 将抑郁症当成医学问题 3)缺乏问诊、检查技巧, 3)担心泄露自己的隐私 将所有症状均归因为躯 体疾病 4)对诊断缺乏心理准备 5)害怕治疗或对治疗的依从性 4)担心问及抑郁及自杀 症状会冒犯病人，缺乏 差 诊断治疗的知识 5)认为 6)对接受精神科治疗感到丢人 抑郁症的诊断治疗是精 神科医生的任务
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•从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰 期，65岁以后逐渐减少。 •性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率 比同龄男性高2倍左右。 •抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患 者都可能存在2次以上的抑郁发作；
•多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情 况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概 率在90%以上。
抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)
• 躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症)
• 躯体疾病构成心理社会应激 (Stress) ，使个体产生抑郁 症-----（反应性） • 抑郁症引起躯体疾病 ——实例：癌症、心脏病、溃疡病等 • 躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系
抑郁症和躯体病可能的关系(2)
甲 状 腺 功 能 10-30% 异常
抑郁症——若干共识
• 已经不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需 要临床各科医生共同面对处理的问题。 • 人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰， 情绪困扰往往又会对躯体疾病造成种种不良的 影响。 • 在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰， 才是真正的好医生 • 许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊
不同人群抑郁障碍的患病率
一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病
0% 10% 20% 30%
5.8% 9.4% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39%
40% 50%
患病率
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门诊病人
应用定式检查诊断发现，综合医院门诊病人中约 4.8-9.2% 的人有重症抑郁，9-20%的病人会有各种抑郁性障碍。 Culpan 和 Davis 复习 11 篇研究，发现内科门诊病人伴有 精神疾患的比例为 27.3 +-13.2%。 近年来应用临床会谈提纲（CIS）检查发现，内科门诊病 人伴发精神疾患的比例为 34%，性病门诊病人为 20%；心脏病 门诊病人为 44%；家庭透析病人为 31%；妇产科门诊病人的情 绪问题为 29%。 一项 WHO 在 15 个国家或地区所作的多中心合作研究发现， 抑郁症在内科门诊病人中的患病率为 2.6%-29.5%(平均 10.4%), 表中国上海在两所综合医院内科门诊病人所作的研究发现，心 理问题的发生率为 15.4%，其中抑郁症为 4.0%。
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“神经衰弱”中抑郁症占多少？
按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱”的 病人进行再诊断： •A Kleimann : 87% = 抑郁症。 • 6% = 抑郁性神经症。 •张明园: 70% = 单相或双相抑郁症， 10% = 抑郁性神经症。 •杨权: 58% = 抑郁症。 •内科医生诊断为“神经症”的病人有42% = 抑郁症。
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卫生保健制度方面
1)时间或人员限制 2)存在其他更紧迫 的临床问题 3)费用及报销方面 的限制 4)医疗资源的限制
Goldman（1997）. Psychiatry in primary care: possible roles for organized medicine
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误区1. 慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的 ，不需治疗
• 事实：
– – – – 慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍 药物治疗有效 情绪好转有利于躯体疾病的治疗 对症性抗抑郁治疗绝非可有可无
误区2. 抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治 疗，药物治疗效果不好
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• 事实：
– 抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改 变 – 对于原发性抑郁症，药物治疗属首选 – 对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的 – 药物治疗＋心理治疗效果更佳 – 药物治疗是容易施行，应作为首选
综合医院抑郁障碍 的识别与治疗选择
青岛大学医学院附属医院神经内科 赵仁亮
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• 抑郁症是一种非常常见的精神疾患； • 抑郁症的终生患病率高达17%； • 抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患 者会出现2次以上的抑郁发作； • 抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济 负担； • 抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治 疗抑郁症的直接医疗费用
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易引起情绪抑郁的常见躯体疾病
躯体疾病 肾功能衰竭 慢性疼痛、 类风类 糖尿病 脑血管意外 抑郁发生率 躯体疾病 抑郁发生率 5-22% 产后哺乳期 15-25% 12-30% 艾滋病（AIDS） 20-35% 10-20% 10-25% 肺气肿 20-40% 阿 尔 茨 海 默 病 30-35% （老年痴呆） 冠心病 20-60%