骨髓活检、免疫组化的具体运用及病例分享(王蓉)

骨髓涂片
提示三系增生减低，阅片可见原幼细胞。
骨髓活检
提示骨髓中原幼细胞明显增多，灶性增生。
免疫组化结果
• CD3：散在小簇+，CD5：散在小簇+， CD20：+++，PAX5：++++，CD34：散在 +，MPO：粒细胞+，TdT：-，BCL-6：-， CD10：• 结合HE切片，本例提示为B细胞淋巴瘤侵 犯骨髓
第一次骨髓涂片（3.06）
提示三系增生减低，骨髓稀释可能。
第二次骨髓涂片（3.24）
三系增生减低，异常细胞占2%，可见吞噬组织细胞。
第三次骨髓涂片（3.30）
骨髓提示大量吞噬组织细胞，三系增生活跃，形态大致正常。
骨髓活检（3.24）
提示异常细胞散在及小簇浸润，胞体偏大，形态不规则，胞浆量丰富，核不规则， 核染色质较粗，部分可见核仁。阅片可见吞噬组织细胞。
实验室检查
• 血常规：N 0.77 ×109/L ，PLT 50 ×109/L 。 • 生化：ALT 321U/L，AST 334U/L，LDH 601U/L，ALB 23.60g/L，TBIL 82.70umol/L，DBIL 72.10umol/L。 • 腹部增强CT：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。 前列腺肿大。脾大。
骨髓活组织检查、免疫组化 的具体运用及病例分享
• 南京医科大学第一附属医院 • 江苏省人民医院血液科 • 王蓉
骨髓活检的适应症
• • • • • • • • 1.全血细胞减少 2.不明原因的肝脾肿大 3.不明原因的发热 4.骨髓干抽或稀释 5.低增生性MDS或AL 6.淋巴瘤侵犯骨髓 7.再生障碍性贫血 8.骨髓转移性肿瘤
LEF1是经典的Wnt 信号通 路下游的关键核内转录因子 LEF1调节一系列与 细胞周期和增殖相关的基因
LEF1
LEF1在机体造血细胞，尤其是前B细胞和T淋巴 细胞的正常分化过程中发挥着重要的调控作用
LEF1在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、胰 腺癌等多种实体肿瘤均呈高表达
LEF1在多种血液恶性肿瘤中表达增高，在不同种类的 恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用。
病例四
女，52岁，上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次 患者因恶心呕吐，为胃内容物，次数频繁，排 便排气，2天前出现鼻出血1次，鲜红色，量约 20ml。 体格检查：神志清，精神萎，发育正常，营养 中等，查体合作，中度贫血貌，全身皮肤粘膜 无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双侧颈部可触及肿 大淋巴结，约1×1cm，质中，有触痛，余浅 表淋巴结未及肿大。右侧季肋部疼痛。肝脾未 及。
全腹部增强CT
• 肝脏膈顶部不规则片状低密度影，考虑偏 良性病变可能。炎性病变？脂肪肝；胆囊 增大，结合MR，考虑胆囊炎。脾大；脾脏 内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度 影，性质待定。腹腔干周围脂肪密度稍高 ，局限性腹脂炎可能。盆腔少许积液。
CT引导下脾穿刺术
• 病理检查结果：（脾穿刺）极少量穿刺组 织，见出血，极少量纤维结缔组织，和极 少量肝组织。
异常浆细胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）
染色体核型分析
79,XX,-1,-1,-3,4,-4,-5,+8,-9,10,-13,-16,-16,16,-16,+18,21,22,+mar1,+mar 2[cp3]/46,XX[7]
分子生物学检查
该检测标本IGK重排检测阳性
结果
三月后复查骨髓涂片
提示急性淋巴细胞白血病
流式细胞结果
• • • • • • • • • •
1.R1门原始细胞占68.0%,R2淋巴细胞占18.3%; R1门表达： HLA-DR:97.2% CD13:20% CD11b:阴性 CD34:6.1% CD117:阴性 CD19:96.1% CD64:阴性 CD33:52.2% CD14:阴性 CD15:65.1% CD56:阴性 CD38:98.7% CD22:43.4% CD20:64.9% CD10:66.9% CD3:阴性 CD7:阴性 CD5:阴性 CD8:阴性 CD4:阴性 CD2:阴性 TDT:33.7% cMPO:阴性 cCD3:阴性 cCD79a:88.5% 结论：CD13+CD33+CD15+B-ALL,建议进一步检测t(9;22).
免疫组化的应用
• 淋巴瘤的诊断，分型及鉴别诊断 • 髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显， 所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学， 仅作辅助诊断。
结果的判定
总结
遗传学
临床
免疫分 型
骨髓 形态
分子生 物学
明确 诊断
骨髓病 理
淋巴增强因子-1（LEF1）
LEF1是LEF1/TCF 转录因子家族的成员之一
免疫组化
• 是免疫学与组织化学相结合的一个分支。 • 以特异性抗体（一抗）与组织中相应抗原 反应后，加入酶标记的第二抗体，二抗与 抗原-抗体复合物的一抗结合，形成抗原-抗 体-酶复合物，用所标记酶的底物与酶反应 生成有色产物，产物生成部位即为抗原存 在部位。
免疫组化的优点
• 对异常细胞进行定位及定性 • 对疾病急性诊断及鉴别诊断 • 回顾性诊断及分析
实验室检查
• 血常规提示：WBC1.12 ×109/L ，LY92%， HB 88g/L，PLT112 ×109/L。 • 生化：白蛋白 37.1 g/L，乳酸脱氢 酶 416 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 62.9 U/L。 • ECT：全身多处骨代谢异常增高。
骨髓涂片检查
提示三系增生明显活跃，血小板散在少见。
骨髓免疫组化
病种
CLL FL MCL WM MZL
阳性病例数（例） 总病例数（例）
68 2 0 0 0 78 20 17 20 5
阳性比例（%）
87.2 10.0 0 0 0
B-CLPD-U
0
5
0
结果分析
1. LEF1蛋白在CLL、FL标本中存在表达，阳性率分别为87.2%、10.0% ，在所有WM、MCL SMZL、B-CLPD-U中不表达。 2. 在CLL组和非CLL组（包括所有WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U
病例一
• 男，23岁，因“发热伴头痛1月余，右侧肢 体疼痛20天”入院。 • 每日仍有发热，体温波动于约37-39℃，无 明显畏寒、寒战，无盗汗纳差、腹胀，伴 大便次数较前减少，肛门未停止排气，活 动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛，无明显 腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳 痰，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，睡眠 一般，近2月体重减轻15斤。
免疫组化
• CD3：散在+，CD5：散在+，CD20：散在 +，PAX5：散在+，CD2：+++，CD56： ++，TIA1：+++。 • 结合HE切片，本例提示为NK细胞淋巴瘤侵 犯骨髓可能性大。
第二次骨髓活检（3.30）
提示三系增生活跃，易见吞噬组织细胞，未见异形细胞。
• 流式细胞，染色体及分子生物学均未见异 常 • EB病毒DNA定量：1.36 ×104/ml。 • 结论：考虑侵袭性NK淋巴瘤？
实验室检查
• 血常规：白细胞17.44 ×109/L，中性粒细 胞 82.10 %，红细胞计数 1.95 ×109/L ， 血红蛋白 57 g/L， 血小板计数 65 ×109/L 。 • 生化示：谷丙转氨酶 41.7 U/L 谷草转氨 酶 59.4 U/L 乳酸脱氢酶 1000 U/L， γ-谷氨 酰转肽酶 154 U/L， 碱性磷酸酶 495.8 U/L ， 总胆红素 22.3 umol/L ，间接胆红素 15.9 umol/L ，白蛋白 34.2 g/L。
肝脏穿刺
• 病理示：（肝穿刺）条索样肝组织，可见3 个汇管区，肝小叶结构存在，肝细胞轻度 水肿变性，部分肝细胞脂肪变性，部分肝 细胞内胆汁淤积，汇管区少量炎细胞浸润 。
PET-CT
• 腹部显影清晰，肝脏密度较低，CT值约 37HU，肝脏顶部见一大小约3.3cm × 2.8cm稍低密度影，CT值约30HU，放射性 摄取增高，SUV最大值12.6；脾脏体积稍 大，其内见2处放射性摄取增高灶，较大约 5.3cm × 4.4cm，密度稍低，CT值约35HU ，SUV最大值12.2；右侧心包脂肪垫见一 大小约1.3cm*0.7cm稍大淋巴结影，放射性 摄取增高，SUV最大值5.8。
多发性骨髓瘤λ型DS分期III期B组ISS分期Ⅲ期
70例MM患者不同检测方法肿瘤 负荷的比较
方法 骨髓涂片 流式细胞 骨髓活检
MM细胞比例
26.29%±22.01%
7.20%± 10.92%
59.50%±29.70%
MM患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布、骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量 较多导致标本稀释所致，因此判定肿瘤负荷以骨髓活检最为准确。初诊MM， 联合骨髓活检病理、骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检测检测是目前MM骨髓诊断 的“金标准”。
骨髓涂片再次复片
阅片可见一处成堆出血的异常细胞，骨髓转移性肿瘤。
成堆出现的有核红细胞
结果
• 诊断骨髓转移性肿瘤来自 病例二• 女，60岁，因“全身肌肉关节疼痛8月余” 入院（风湿科）。 • 患者8月余前无明显诱因下出现全身多部位 疼痛，包括肢带肌及多关节疼痛，肩背及 腰臀部疼痛明显，关节以双髋、双膝、双 肩受累明显，伴头痛、双眼复视、耳鸣， 伴面部麻木。 • 全身无皮疹，皮肤湿润；两侧颈部分别可 触及肿大淋巴结一枚，约蚕豆大小，无触 痛，质地韧，活动度可。
染色体结果
46,XX[20]
分子生物学结果
IGH、IGK重排检测阳性 标本TCRβ、TCRγ重排检测阴性
结果
• 诊断B-ALL
病例三
• 男，70岁，因“腹痛半月余，加重伴皮肤 巩膜黄染8天”入院。（消化科） • 3月前，患者无明显诱因出现腹部隐痛，伴 腹胀、厌食，偶有恶心，无呕吐，无发热 ，未予重视。 1周后，患者饮酒1斤后，腹 痛、腹胀、厌食等症状加重。 • 患者诉血便，共4次，每次量约50ml，色鲜 红，不成形，诉便后腹痛轻微缓解，无呕 吐、恶心、发热，发现皮肤、巩膜逐渐增 黄。
骨髓病理
提示，结节样增生的幼稚细胞，细胞胞体偏大，胞浆量丰富；胞核大 ，大多不规则，异型性明显，约占有核细胞80%。
免疫组化结果
• 组化：CD38：++，CD138：++，CD56：，κ：-，λ：+，MUM1：+++，CD34：血 管内皮+。 • 结合HE切片，本例考虑为多发性骨髓瘤。
流式细胞
等）比较存在显著差异（P=0.000）。
3. LEF1蛋白的表达水平在WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等表达 较低，组间比较无统计学差异（P=0.481）。
实验室检查
血常规示：WBC2.75×109/L ；RBC2.04×1012/L ；HB63g/L ； 血小板计数 35×109/L。 生化检查：肌酐 336.7 umol/L↑，尿酸 1122 umol/↑L，乳酸脱氢 酶 597 U/L↑，总蛋白 56.90 g/L↓，白蛋白 34.10 g/L↓；血清免疫 固定电泳：轻链L型；24h尿轻链总量：L轻链 7.144g 腹部B超：脂肪肝，右肾结石，左肾囊肿，胆胰脾输尿管未见明显 异常； 胸腹部CT：双侧胸膜多发淋巴结影，伴两侧胸腔积液，双侧肾上 腺多发结节影，考虑转移瘤可能，支气管炎，两下肺慢性炎症， 双侧肾盂结石； 免疫球蛋白：免疫球蛋白M 0.17 g/L↓,免疫球蛋A 0.25 g/L↓,免疫 球蛋白G 5.13 g/L↓；铁蛋白 796.50 ng/mL↑；
骨髓活检
结果提示：骨髓腔中见大量肿瘤细胞。
免疫组化结果
CD3（-），CD20（-），CD38（-），CD138（ +），MUM1（-），Ki-67（+），κ（+），λ（+ ），EMA（+++），CKpan（+++），Des（-） ，Myo D1（-），CD30（-），CD56（-），Syn （-），CgA（-），AFP（-），PLAP（-）， CD117（-），P63（-），CD99（-），S100（），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），结合 HE切片，本例为骨髓转移性恶性肿瘤，倾向转移 性癌。
骨髓涂片
骨髓增生活跃
阅片可见 异常细胞
10×10
100×10
100×10
100×10
100×10
异常细胞：该细胞胞体偏大，胞浆量丰富，呈蓝色，有泡沫
感；胞核大，大多不规则，异型性明显，可见多核。
初步考虑那些疾病？
1.淋巴瘤骨髓浸润？ 2.骨髓转移性肿瘤？ 3.急性白血病？ 4.多发性骨髓瘤？ 5.其他疾病？