穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会

穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会

目的探讨穿孔性阑尾炎的手术时机。方法对2011年4月～2013年7月经治的168例穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果168例均早期手术治疗，156例治愈，12例好转。结论对于穿孔性阑尾炎，特别是穿孔时间较长形成阑尾周围脓肿的病例，应尽早手术治疗，可缩短病程，减少切口感染，降低感染率，提高治愈率，值得临床应用。

标签：阑尾炎；穿孔；治疗；早期手术

急性阑尾炎是普外科常见急腹症之一，患病率高，是基层外科临床的重点工作。正确诊断和早期治疗可获得良好的效果。急性阑尾炎诊治一般不难，我们边远山区，交通不便，经济条件较差，故阑尾炎穿孔比较多见，绝大多数患者来到医院病程已较长，患者已明显出现腹膜炎、不全性肠梗阻、感染中毒性休克等症状。目前阑尾穿孔形成腹膜炎，特别是阑尾周围脓肿形成时，治疗意见尚存在分歧。本文对我科自对2011年4月～2013年7月经治的168例穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。体会到穿孔性阑尾炎早期行手术治疗，效果满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料所有病例均为2011年4月～2013年7月在本院外科确诊收治的168例（男96例，女72例）穿孔性阑尾炎患者。年龄8～72岁，平均40岁。发病时间：12h 3例，1～3d88例，3～10d62例，11d12例，3个月3例。临床表现：转移性右下腹痛86例，全腹持续性疼痛30例，下腹部持续性疼痛52例。伴发热36例，恶心、呕吐129例，伴腹泻16例，反跳痛163例，腹肌紧张158例，63例有腹胀，46例有膀胱刺激征，移动性浊音72例，肠鸣音减弱96例。辅助检查：白细胞计数10.0～20.0×109/L 109例，>20.0×109/L 49例，<10.0×109/L 10例。腹部B超检查：28例未行B超检查，85例B超提示右下腹有液性暗区，最小

2.0cm×1.0cm，最大11.0cm×6.7cm，均诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿，35例未发现异常。136例行X线检查（腹部X线平片），72例提示不完全性肠梗阻征象，64例未发现异常。术前诊断：106例诊断为彌漫性腹膜炎、阑尾穿孔。48例诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿。14例诊断为消化道穿孔？阑尾穿孔？（经手术证实为阑尾穿孔）。其中伴腹腔脓肿21例，急性肾盂肾炎16例，感染性休克8例。术中探查情况：60例末端穿孔，42例基底部穿孔，66例中段穿孔，14例仅留残端约0.5cm，8例未找到阑尾。腹腔脓液量在30～2500ml，平均463ml.

1.2方法

1.2.1手术切口选择116例取麦氏切口，最长6cm，最短3cm。52例行右下腹经腹直肌切口，最长14cm，最短5cm.

1.2.2阑尾处理方式36例常规处理阑尾，其余病例放置引流管后关腹。其中

1例术后5d发现盲肠瘘，给以禁食，注意水电解质平衡，加强静脉营养，局部每日换药，注意保护局部皮肤，保持引流通畅，经治疗2w后痊愈出院。

1.2.3腹腔脓液处理方式42例未冲洗腹腔，用纱布拭净腹腔脓液，126例冲洗腹腔，其中甲硝唑+生理盐水72例，54例仅用生理盐水冲洗。引流管数目：14例放置2根引流管，112例放置1根引流管，42例未放置引流。

2 结果

168例均早期行手术治疗，161例治愈，7例好转，无死亡病例。

3 讨论

由于边远山区，交通不便，经济条件较差，加上当地居民患病后就诊意识比较差，早期阑尾炎多数得不到及时就诊，延误了病情，故阑尾炎穿孔比较多见。急性阑尾炎穿孔后的治疗分为非手术治疗和手术治疗。具体采用何种方法尚存在一些意见分歧。穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术[1-2]，但对穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例，传统观念认为在急性期采用综合对症非手术治疗8～12w后择期行阑尾切除，有学者[3]对阑尾脓肿进行一次性手术治愈的临床探讨。我科收治的阑尾穿孔168例手术病例中有58例合并阑尾周围脓肿，全部手术治疗获得满意疗效。我们体会到阑尾穿孔或并发阑尾周围脓肿应早期手术。这是因为：①手术消除了感染来源，使病情在短时间内痊愈；

②脓肿保守治疗后易复发，复发率为8%～25%[2-4]；③手术即可引流脓液，切除阑尾，也可监测盲肠瘘发生，增加了手术的可靠性；④部分患者保守治疗后并发机械性肠梗阻而必须剖腹手术时，增加了患者的痛苦和经济负担，失去了一期手术的有效时机。穿孔性阑尾炎患者手术治疗中，冲洗腹腔一直是有争议的问题，目前多数学者不主张腹腔冲洗[5]。我们的观点是应给予个体化综合处理，对弥漫性腹膜炎的患者，腹腔脓液较多，生命体征平稳，应彻底冲洗腹腔。如患者伴休克或术中血压不平稳，应吸净脓液，拭净腹腔，争取切除。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿，应吸净脓液，尽可能切除阑尾，不放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原则是：①弥漫性腹膜炎的患者，腹腔脓液较多；②冲洗腹腔后，阑尾未找到或未切除；③阑尾切除后残端处理不可靠；④止血不彻底或渗出较多；⑤脓腔较大。

总的原则是应尽早手术治疗，切除阑尾，清除腹腔脓液，积极控制感染和必要的营养支持。

参考文献：

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].5版。北京：人民卫生出版社，1992：1235-1236.

[2]吴在德.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003，492.

[3]金恒光，蒋平.阑尾脓肿的一期手术治疗[J].浙江临床医学，2001，3：2.

[4]张铭琏，余云.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，1994，4：270.

[5]杨熙平，王宇夫.阑尾穿孔不同病理阶段的诊治原则[J].实用外科，1992，12：98.