内镜微创保胆取石1520例临床分析

论著 内镜微创保胆取石1520例临床分析

张宝善 刘京山

摘要 目的 探索内镜微创取石保胆术新技术,阐明其保胆术后复发率高的原

因和保胆术的可行性。方法 在胆道镜直视下,对1520例胆囊结石,取净结石并保留

胆囊进行回顾行分析。结果 完成内镜保胆取石1520例,经过15年的随访,随访率

84.2%(612/761).复发者33例,复发率为5.39%。结论 保胆术后的复发率并不高,

其复发率大部为残留率。内镜微创取石保胆术方法简单、安全,可行,是保留胆囊功能

的有效方法。

关键词 囊结石病; 内窥; 外科手术,微创性; 复发率

Endoscope assisted re m ova l of cho lecystolit hiasis by gall b ladder reservation:R eport of

1520cases Z HANG B ao s han,LIU J ing san.General Surger y,F irstH osp ital of Beijing U

niversity,B eiji n g,100034,China

Corres p onding author:Z HANG Bao shan,E m ail:ddj0312@yahoo.co

Abstract Objective To i n vesti g ate the ne w techn iques for t h e endoscope assisted

re m ova l o f cho lecysto lithiasi s by ga llbladder reser vati o n,and to i n terpret its high recurrence

rate after operation and its feasi b ility. M et hods W e retrospective l y ana l y zed1520cases

of cholecysto lith iasis re m oved under the he l p o f endoscope by gallbladder reservation. R e

sults I n1520cases,cholecysto lith iasisw as re m oved w ith gall b ladder reserva ti o n under the

endoscope.A15 year fo ll o w up show ed a recurrence rate of5.39%. Conclusi o ns The

recurrence rate o f cholecysto lith iasis after ga ll b ladder reservation is lo w er.The m ethod is

m uch si m ple,safe and feasible,and it is an effective m ethod of reser v i n g the functi o n o f the

gall b ladder.

Key words Cholecystolith iasis; Endoscopes; Surg i c al procedures,m i n i m a ll y

i n vasive; R ecurrence rate

关于胆囊结石的治疗尽管方法繁多,但其主要治疗方法仍为外科手术。近年来存在着两大争论观点,主要是切胆和保胆之争[1 6]。长期以来,人们对于胆囊结石的治疗主要是切除胆囊去除结石,一切了之,无可非议。主张切胆取石的理论乃由德国一代名医Langenbuch1882年所创。在当时并无内镜技术的落后条件下,该氏针对老式胆囊造瘘取石术后结石极易 复发 的弊病,他提出了 胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石,而且还因为胆囊能生长结石,故只能行胆囊切除。 此即为著名的 温床学说 。100多年来人们尊为 金标准 。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性。18年来我们应用高科技新技术 胆道镜,在内镜直视下,克服了胆囊内的手术盲区,能够做到真正完全取净胆囊结石,把所谓的降低结石复发率,阐明了保胆术后复发的原因;揭示了 温床理论 的局限性和不

作者单位:100034北京大学第一医院外科(张宝善),北京大学首钢医院(刘京山)

通讯作者:张宝善,电子邮箱:dd j0312@

足。现将我们经内镜微创保胆取石1520例经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例是由北京大学第一医院等14家医院组成,北起内蒙,南至广东,中原为河南,武汉,江西,上海,以期有地域代表性。从1990年至2008年6月开展了内镜微创保胆取石术,治疗胆囊结石1520例,其中男性511例,女性1009例;男:女为1:1.95。在1520病例中手术成功1508例,成功率98.62%。其中22例中转胆囊切除(1.38%),多为胆囊癌,胆囊萎缩。

二、手术方法

本组1508例手术均在全麻或硬膜外麻醉下,采用内镜微创直视下取石。

结 果

1508例均无严重合并症,无死亡率。4例保胆术后次日有胆囊床少许积液,经保守治愈。术前不放置胃管,不放导尿管;术后可不禁食。本组术后随访时间1 ~17年,在1520例中,随访回信者1008例,随访率为66.32%。术后结石复发率为2%~10%。在随访病例中北京大学首钢医院一组病例随访了761例中,随访率为80.42%(612例);复发者33例,复发率为5.39%(33/612)。其中男复发率为5.76%(19/330),女复发率为5.62%(14/249)。其术后1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、15年复发率分别为0.49%(3/162)、3.31%(20/604)、1.26%(5/397)、0. 76%(2/264)、0(0/218)、0.57%(1/174)、0(0/131)、1.14%(1/88)、0(0/70)、1.75%(1/57)、0(0/4)。

讨 论

关于胆囊结石治疗争论的焦点主要是切胆与保胆,切胆论者认为保胆术后的复发率极高 温床论;胆囊结石是个慢性炎症的病灶;胆囊癌与结石有密切的关系;胆囊可有可无,等等。

1.关于保胆术后的高复发率和温床学说:旧式保胆取石方法是在无胆道镜直视下的盲人取石,它不能保证取净结石;加之,取石方法是用取石钳盲目夹取,刮匙乱刮,常常把结石破碎,无法取净,遗留残石在所难免,故形成了极高的所谓术后复发率,实际上大部是残留率.。正因如此, 内镜微创保胆取石术 却克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区,避免了旧式胆囊造瘘术中 胆石遗漏 ,真正的 复发率 不高,还了 保胆取石的本来面目 。为了保证 内镜微创保胆取石 术后不会遗漏残石,除了内镜直视条件外,我们还规定:(1)必须用胆道镜取石;无胆道镜不能完成保胆取石。(2)取石时,只许用取石网篮将结石完整地取出胆囊之外;不许用钳子夹,不许用刮匙刮,避免将结石破碎,漏掉碎屑。(3)如万一发现有碎石或胆泥,则必须用胆道碎石治疗仪取净。(4)如果发现胆囊管有较大结石嵌顿,可用碎石机碎石后,加用胆道碎石治疗仪取净结石。 一定要探查到胆囊管开口处,并有胆汁源源流入胆囊为止。经此新法严格处理后,如果结石再长,方