2018-7院感质控检查存在问题

2018年7月院感质控检查存在问题反馈7月份对全院各科室院感自查资料、培训资料、多重耐药菌登记及管理、医疗废物交接登记、紫外线消毒及监测、消毒隔离、“三管”防控、职业暴露等方面进行全面质控检查，发现问题如下：

一、自查资料

1.胃镜室自查资料无

2.心内科、产房自查资料不全

二、培训资料

脑外科、外一科、耳鼻喉科、产房无培训资料。

三、院感手册

1.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计，抗生素使用未统计:神经内科、消化科、儿科、骨二科、眼科、泌尿外科、呼吸科、肛肠科、内分泌科、肿瘤科、心内科、外1科、肾内科；

2.抗生素使用未统计：外二科、骨1科、新生儿、骨三科、ICU；

3.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计：血透室、输液室、口腔科；

4.手卫生调查人太少：耳鼻喉科。

5.质控小组会议记录未写：新生儿病房；

四、多重耐药菌登记及管理

1.儿科、脑外科、肛肠科、外一科无汇总登记；

2.肿瘤科多重耐药菌病人隔离措施落实不全；

3.肛肠科多重耐药菌病人医生未下隔离医嘱，护士也不知情。

五、医疗废物管理及交接登记

1.中医肝胆科输液瓶（袋）未按感染性废物管理；

2.血透室、输液室、心内科、儿科无护理人员和（或）工友签字；

3.口腔科、消化内科、神经内科存在少登记现象；

4.脑外科医疗废物交接登记表未放在护士长保管；

5.外一科医疗废物交接登记错误。

六、紫外线消毒及监测

微生物室紫外线消毒登记无累计时间。

七、消毒隔离

1.呼吸内科呼吸机管路及配件达到一人一用一消毒，但长期使用者未达到每周更换；

2.外二科气管切开纱布潮湿未及时更换；

3.ICU呼吸机、注射泵物体表面不清洁，微生物检测不合格。

八、“三管”防控

1.共性问题：部分科室深静脉置管、保留导尿管未下医嘱，置管时间及更换时间未写或不清楚；

2.外一科、外二科右颈内深静脉置管穿刺点有血迹，敷料未及时更换。

九、职业暴露

本月共发生6例，分别发生在麻醉科、门诊部、骨1科、呼吸科、外2科和急诊科，其中5例为针刺伤，1例为眼睛粘膜接触。急诊科工友发生的1例针刺伤，是在收集急诊检验科黄色垃圾袋时被刺伤。请各科室高度重视，认真学习《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录》等，对个别医务人员违反的行为予以指正。

淮阴医院院感科 2018年08月01日