抗磷脂抗体谱 2014-3-15

中国医师协会风湿免疫科医师分会 1906年 梅毒诊断 方法建立
1952年 发现 狼疮抗凝物 （LA）
1952年 发现梅 毒血清反应生 物学假阳性 （BFP‐STS）
1963年 首次 报道凝血时 间延长与血 栓形成相关
1990年 证实 β2–GPⅠ是 aPL的主要靶 抗原之一
1999年 第 一个APS诊 断标准（札 幌标准）
阴性
阳性
阳性
阴性
12周后复查
无APS/血清学 阴性的APS
阳性 诊断APS
无APS/血清学 诊断APS 阴性的APS
aPL检测的注意事项医师分会 • 异质性抗体，多种aPL之间会发 疫科 生交叉反应
• 高滴度、IgG型、多种aPL同时 存在与APS 的相关性高
师协会风湿免 4
医 LA
(7.5%)
β2GP1
国际血栓和止血协会狼疮抗凝物/磷脂依赖性抗体学术分会建议标准检测步骤：
筛选试验
混合试验
中国医师协会风湿免疫科医师分会 异常 APTT 正常
不能纠正
乏血小板血浆
过量磷脂或血小板
纠正 确证LA
纠正
不能纠正
dRVVT
正常 排除LA
凝血因子或其他 凝血抑制物检测
其他凝血抑制物检测
LA的检测应采用两种方法，包括筛选试验 和确证试验，并在此的基础上进行纠正试验
aPL实验室检查的适应症
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 所有的 SLE 患者,监测血栓及高凝状态 • 3次以上连续流产的女性
II-III期正常形态胎儿流产 早期重症先兆子痫
普通产检孕妇不需要筛查
严重胎盘功能不全
• 自发性静脉血栓及反复发作者
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 频发性心动过速（即使存在其他危险因素） • 50岁以下人群中风或周围动脉闭塞事件 • 无其它危险因素的年龄较大的动脉栓塞者
凝血因子异常; 其他凝血抑制物
中国医师协会风湿免疫科医师分会 抗心磷脂抗体，aCL
• 常规aCL检测的抗体包括
•
依赖于β2-GPⅠ的aCL
•
不依赖于β2-GPⅠ的aCL
• 针对其他磷脂结合蛋白的aCL
（凝血酶原、蛋白S和蛋白C等） 自身免疫性疾病 高滴度IgG型aCL β2–GPⅠ依赖
中国医师协会风湿免疫科医师分会 非自身免疫性疾病低滴度IgM型aCL 非β2–GPⅠ依赖
抗磷脂抗体检测中存在的挑战
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • IgG/M/A or IgG + IgM or 仅 IgG？
aCL , 阳性19例
β2GP1, 阳性32例
A/G/M
7
(36.8%)
G
3
4
A/G/M 2
1 (3%)
G 1 (3%)
(15.8%)
(21%)
(6.3%)
2 (10.5%)
7
中国16
12
(30.2%)
(22.6%)
7
(13.2%)
2
7
中国医师协会风湿免疫科医师分会 (3.8%)
(13.2%)
3 (5.7%)
aCL
实验数据来自本实验室
Galli, Monica.Seminars in thrombosis and hemostasis. 2012 38(4):348‐52
原发 继发
• 6% RA患者aPLs阳性
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 其他原因所致抗磷脂抗体阳性 a. 恶性肿瘤（淋巴瘤；白血病；胸腺瘤；其他血液肿瘤；肺、卵巢、肾、子宫和前列腺肿 瘤）
b. 药物（口服避孕药；普鲁卡因胺；吩噻嗪；乙琥胺；苯妥英；奎宁；氯噻嗪；肼苯哒嗪； IFN-α）
c. 感染性疾病（EBV；麻风分支杆菌；CMV；HIV；HCV；腺病毒；水痘病毒）
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 试验条件对检测结果的影响 温度：随温度增高，检出率下降，最优温度为25°C 摇床：孵育过程中使用摇床震荡可提高检出率 离子强度（样本稀释）：随离子强度增高，检出率下降 类风湿因子的干扰
中国医师协会风湿免疫科医师分会 抗磷脂抗体检测中存在的挑战 • aPL与相关疾病认识有限 IgA型aPLs的临床价值？ 其他aPLs的临床价值？ 扩大aPLs的筛查，减少不典型症状患者的漏诊？
中• 国不同医实验抗师室磷，协不脂同抗会方体法风学检间湿测的中检免测存一疫在致的性科差挑异医战较师大 分会
中国医师协会风湿免疫科医师分会 变异系数 LA dRVVT aCL
< 10-20 % 40-200 %
结果来自RCPA Haematology QAP
E. Favaloro, International journal of laboratory hematology (2013) 35, 269-74.
• 正常人
低滴度aPLs 10%； 中－高滴度aPLs 1%
中国医师协会风湿免疫科医师分会 抗磷脂抗体综合征 (APS) • 一组由APL介导的，以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免 疫性疾病，又称休氏综合征（Hughes’s syndrome）。
• 病源病因分类： • 原发性APS • 继发性APS SLE 10‐20% RA
中国医师协抗会β2风糖湿蛋白免-Ⅰ疫(β2科-GP医Ⅰ师)抗体分会 中国医师协会风湿免疫科医师分会 与结构域1结合的抗体亚类与血栓形成强相关
De Laat B et al. Nat Clin Pract Rheumatol . 2008.
中国医师其协他会的风抗湿磷免脂疫抗体科医师分会 中国医师协会风湿免疫科医师分会 Rabih Nayfe, et al. Rheumatology (Oxford, England), (2013) 52, 1358-67.
aPL+
不典型症 状的APS
中国医师协会风湿免疫科医师分会 血清学 阴性APS
符合悉尼修订 标准的APS
CAPS
抗磷脂抗体检测国际共识 会 第13届抗磷脂抗体国际大会 医师分 aCL及抗β2GPI抗体亚型测定 疫科 • 需要检测aCL及抗β2GPI抗体的IgM及IgG亚型。 湿免 • 当其他检测均为阴性但仍怀疑为APS时，则推荐检测IgA亚型。 协会风 抗原 医师 • aCL：应使用心磷脂+（牛或人）β2GPI。 中国 • 抗β2GPI：应使用人源性β2GPI，测定时使用负电荷板。
中国医师协抗会磷风脂湿抗免体疫谱科医师分会
北京协和医院风湿免疫科
中国医师协会20风14张年湿蜀3 免月澜1疫5日科医师分会
中国医师协会风湿免疫科医师分会 概述 • 磷脂： 分子中含有醇、脂肪酸和磷酸基团的一类化合物，包括心 磷脂、磷脂酰丝氨酸、磷脂酰胆固醇和磷脂酰乙醇胺等。 是血小板以及其他血细胞细胞膜的脂质双分子层的主要成 分。
中国医师协会风湿免疫科医师分会 抗磷脂抗体谱 • 抗心磷脂抗体 (Anti-cardiolipin antibody, aCL) • 抗β2–糖蛋白Ⅰ抗体 (aβ2–GPⅠ) • 狼疮抗凝物 (Lupus anticoagulant, LA) • 抗凝血酶原抗体 (Anti-prothrombin antibody, aPT) • 抗磷脂酰丝氨酸抗体 (Anti-phosphatidylserine)
¾中到高滴度（>40 GPL或MPL，
妊娠异常 一次或多次
或滴度>99%可信限） ¾ ≥ 2次
中国医师协会风湿免疫科医师分会 a) 不明原因胎儿死亡 ≥10周 b) 子痫、先兆子痫或胎盘功能不全 所致胎儿早产 ≤34周
¾ 间隔12周
c) ≥3次不明原因连续自发流产 ＜10 周
确诊APS: 1 项临床指标 + 1项实验室指标
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 恶性APS 广泛血栓形成、多器官功能衰竭甚至死亡、起病隐匿 10‐15%血栓性疾病和1/3青年人群中风的原因
APS的临床表现 师分会 • 动静脉血栓
颈内静脉血栓形成
科医 • 静脉闭塞：深静脉血栓 肺栓塞
疫 • 动脉闭塞：最常见中风和短暂性脑缺血（TIA） 风湿免 • 妊娠并发症
肢段缺血 腿部溃疡 深静脉血栓
网状青斑
APS的诊断标准
中国医师协会风湿免疫科医师分会 （2006年，札幌标准悉尼修订版）
临床症状
血栓形成 一次或多次 a) 动脉血栓形成 或 b) 静脉血栓形成 或 c) 小血管内血栓形成
实验室检查
a)IgG和/或IgM aCL b)IgG和/或IgM aβ2–GPⅠ c)LA
瓣膜损伤
协会 • 难治性流产：APS是引起90%难治性流产的原因
源自文库
医师 • 胎盘功能不全、早发型子痫
布加氏综合症
中国 • IUGR——胎儿宫内发育迟缓
中风 肺栓塞 肾脏微血管病
• 血小板减少
异常妊娠
• 神经系统症状
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 偏头痛、舞蹈病、癫痫、吉兰巴雷综合征
• 血清aPL持续阳性
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 抗磷脂抗体，Antiphospholipid antibodies (aPLs)： 一组针对带负电荷磷脂或带负电荷磷脂与蛋白复合物的异 质性抗体。 ¾ 多数的抗磷脂抗体都不与磷脂直接反应
¾ 多数抗磷脂抗体识别的是磷脂结合蛋白 β2–GPI、凝血酶原等
aPLs的认识历程
国内质控回报结果统计
抗磷脂抗体检测中存在的挑战
中• 国缺乏医适合师每个协实验会室自风身的湿参考免范围疫科医师分会
中国医师协会风湿免疫科医师分会 因此每个实验室应该结合本实验室使用的试剂，仪器 在健康人群的基础上建立适合本实验室的cut-off值。 B Montaruli1, E De Luna etc. Lupus (2012) 21, 799–801
血小板凝集 血管收缩
血小板活化
TxA2
血小板聚集
aPLs的临床意义 师分会 • 原发性抗磷脂综合征 疫科医 • 继发性抗磷脂综合征
湿免 自身免疫性疾病 会风 SLE；RA；SS；硬皮病；血管炎；糖尿病；克罗恩病 国医师协 • 50% APS患者合并SLE 中• 40% SLE患者aPLs阳性，10-20% 合并APS
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 抗蛋白S抗体 (Anti-PS) • 抗蛋白C抗体 (Anti-PC) • 抗钙依赖性膜磷脂结合蛋白V抗体 (Anti-Annexin V) ……
狼疮抗凝物 LA 医师分会 • 具有体外抗凝活性的一组异质性抗体 免疫科 • 靶抗原：血浆蛋白阴离子磷脂 会风湿 • 主要由抗β2–GPⅠ抗体和aPT引起 中国医师协 • LA 与血栓形成、病态妊娠以及SLE患者中血栓症的相关性强于aCL
1941年 发
1954年 首次
1983年
1990年 证 2006年
现梅毒血清 报道凝血时间
抗心磷脂 实凝血酶
β2–GPⅠ
1976 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
中国医师协会风湿免疫科医师分会 2 (10.5%)
0 M
1 (5.3%)
16 (21.9%) 0 (50%)
5 (15.6%) M
实验数据来自本实验室
中国医师协会风湿免疫科医师分会 中国医师协会风湿免疫科医师分会
抗磷脂抗体检测中存在的挑战
中国医师协会风湿免疫科医师分会 • 亟需进一步规范实验操作 • 外部质控品的使用： 国际标准品（HCAL、EY2C9） 实验室自制质控品（阳性混和血清，阳性值位于标准曲线上升区临界 值附近)
中国医师协会风湿免疫科医师分会 反应的靶抗 延长与异常妊
抗体检测 原是aPL的 抗体检测
原为心磷脂 娠相关
方法建立 另一靶抗
被纳入诊
原
断标准
600
500
400
300
200
100
0
De Laat B et al. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008.
aPLs的致病机制
中国医师协会风湿免疫科医师分会 习
惯 性
对滋养层的细胞毒性
流
产
胎盘组
织
血
栓
aPLs
形
IgG类抗体作用于 胚胎血管内皮细胞
炎症反应
胎盘组织
胎盘抗凝蛋白
胎盘局部抗凝能力
成
内皮细
胞
凝血级联系统
抗凝
蛋白C、蛋白S、
纤溶
中国医师协会风湿免疫科医师分会 PGl2
粘附分子受体 组织因子
血栓调解蛋白、抗 凝血酶 III、 β2GPⅠ
血小板凝集 血管舒张
抗磷脂抗体检测策略
中国医师协会风湿免疫科医师分会 APS疑似病例
aCL, aβ2-GPI IgG, IgM/LAC或抗磷脂抗体谱筛查
阴性
其他抗磷脂抗体 Prothrombin、 Annexin V、
抗磷脂抗体谱
阳性
临界值
12周后复查
Laminin
临界值
中国医师协会风湿免疫科医师分会 阳性 流产风险升高