副肿瘤性天疱疮

副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP)
我国PNP患者主要伴发Castleman肿瘤(80％以 上 )。 北京大学第一医院皮肤科自1999年诊断了我国首 例PNP患者后，至2004年已收治了12例PNP患者， Castleman瘤有9例(75％)，国内文献共报告了14 例，也以Castleman瘤为主。 1993年1月至2009年5月在北京大学第一医院普 通外科接受手术治疗的20例腹膜后Castleman病 患者的临床资料，13例腹膜后Castleman病伴 PNP。
特征：不同类型的低密度灶
ＣＴ增强扫描动脉期示病灶呈不均匀强化，其内见小结节状强化，另可见多发裂隙 状及小片状稍低密度影
ＣＴ增强扫描动脉期病灶内见多发小片状低密度影
原因
不同类型的低密度灶，包括点状、片状、不规则 状、裂隙样或囊状等，且部分低密度灶(尤其裂隙 样、片状或不规则状)呈现延迟强化的特征。
张仪 李甘地 刘卫平，castleman病的病因和发病机制研究进展，中华病理学杂志，2005年12月第34卷第12期
病理
病理可分为透明血管型、浆细胞型和混合型。
透明血管型约占80％～90％，浆细胞型约占8 ％～10％，混合型罕见。
透明血管型
浆细胞型
许建芳 胡锡琪 周燕南 宿 杰，Castleman病16例临床病理分析，临床与实验病理学 杂志 2002 Aug,18(4)
CT表现
Castleman病的 CT表现与病理类型密切相关。 透明血管型具有相对特征性CT表现，包括：(1)沿 中轴淋巴链分布的边缘不规则或模糊的孤立巨大 的软组织肿物；(2)增强CT呈显著持续强化特征， 内部多有多形状非坏死性低密度影和特征性分支 状钙化影；(3)病灶周围多由高强化的子灶和扩张 的滋养血管影。 浆细胞型由于血管成分较少，强化常不显著，诊 断较为困难，诊断主要依靠病理和免疫组化。
汤坚强，杨尹默，熊焰， 万远廉，朱学骏，腹膜后局限性Castleman病20例临床诊治及预后分析，中华外科杂志 2009年11月第47卷第22期
预后
PNP所伴发的castleman病能产生致病性的自身抗体。在 肿瘤切除后，患者血清中的抗体滴度逐渐下降，一般在 6～9周内消失。患者的皮疹在切除肿瘤后6～11周逐渐消 退，黏膜损害也随之得到改善。早期切除肿瘤可以大大改 善患者预后，提高患者的生活质量。 20％的PNP患者合并有BO，患者预后差，常死于呼吸功能 衰竭。死亡率很高(国外报告79％～90％)，Nikolskaia等 总结28例Castleman病合并PNP患者的临床资料，其中22例 最后死于BO，可见呼吸系统受累可能是影响Castleman病 预后的最主要因素。
流行病学
联合检索中国生物医学文献数据库和中国知网等中文数据 库1984．01／2008．05发表的文章，以Castleman病和 巨大淋巴结增生症等关键词进行检索，共有202篇文章， 737例CD． 结果：737例患者中男女比1：1．01。平均年龄 40．4岁，74％分布在华东和华北地区。 局灶型471例，发病部位最多在纵隔190(40．3％)，其 次是腹部118例(25．1％，其中发生在腹膜后36例)，颈 部100例(21．3％)，63例(13．3％)发生于腋窝、腹股沟 等浅表淋巴结或盆腔、咽部等位置．
刘炜炜 葛春林 陈旭春 李建华 任 玲 李 璇 王坤，12例多中心型Castleman病的诊断与治疗，中国肿瘤临床，2010年第37卷第20期
临床表现
MCD表现为累及外周淋巴结的多部位淋巴结肿大， 是一种全身性的淋巴结病，常伴有多器官、多系 统的异常，常表现有副肿瘤综合征如自身免疫性 溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、系膜增 生性肾小球肾炎、继发性淀粉样变性、闭塞性细 支气管炎、淋巴样间质性肺炎血管炎干燥综合征 皮肤改变等 。 临床上表现为发热、盗汗、乏力、恶心呕吐、体 重下降、周身水肿、胸腹水及皮肤改变等。
王京， 李静， 朱学骏，副肿瘤性天疱疮的临床路径与发病机理，岭南皮肤性病科杂志 2009 年12月第16卷16期
谢谢
伴副肿瘤性天疱疮的Castleman病的治疗
早期诊断、早期将肿瘤切除是成功治疗的关键。 LCD呈良性病程，手术完全切除可治愈
MCD大多具有侵袭性，与淋巴瘤同属于淋巴组织增殖性疾病，因此治疗可 选择非霍奇金淋巴瘤的治疗方案，目前推荐多药联合化疗，但尚无尚无确切 的治疗方案，并针对不同个体给予相应处理（如激素、化疗、抗病毒等）
Castleman病伴副肿瘤性天疱疮
张祖福
女性，42岁。 主因“口腔糜烂2年，CT发现腹膜后占位半月余” 入院。 现病史：2年前口腔糜烂，伴全身皮肤散在红色丘 疹，当地医院取下唇粘膜活检病理提示“扁平苔 藓”，予以环磷酰胺及甲强龙治疗，症状未缓解， 半月前就诊我院皮肤科行腹部CT提示腹膜后占位， 考虑Castleman病。 查体：口唇糜烂，全身多处散在褐色斑。
多中心型266例，发病部位在多个位置，多个淋巴结同时 或依次发病，其发病的主要部位与局灶型相似．
刘宁，邱法波，李奉达，Castleman病流行病学及临床特征，世界华人消化杂志2008年 10月28日
临床表现
LCD局限于单部位的淋巴结，很少有全身症状， 患者临床症状隐匿，少数因肿瘤巨大而出现 压迫性症状，Castleman病本身可不造成患 者的自觉不适，但当发生在PNP患者，临床 上出现特有的症状与体征。
结论：伴发Castleman病的PNP患者发病机制是肿瘤
直接分泌抗体引起皮肤黏膜的免疫损伤。
王亮春 卜定方 陈喜雪 朱学骏，伴发Castleman病的副肿瘤性天疱疮发病机制研究，中华皮肤科杂志2004年1月第37期第1卷
Castleman病
1956年由Castleman首次报道并命名，又名血管 滤泡性淋巴组织或巨大淋巴结增生症，是一种少 见的淋巴组织增生性疾病。 临床上根据肿大淋巴结分布和器官受累情况分为 局灶型(localize Castleman disease，LCD)和多 中心型(multicentric disease，MCD)。 该病病因和发病机制不清，近年的病因和发病机 制研究多集中于人类疱疹病毒8型感染、抗原呈递 细胞功能异常及细胞因子调节异常等方面。
王仁，贵霍萌， 王丹丹等，胸腹部局限性Castleman病的CT特征分析，中华放射学杂 志2010年11月第44卷第11期
特征：钙化
王仁贵 那佳 宾怀有等，局限Castleman病特征性钙化的CT表现和病理学对照，中华放射学杂志2002年4月第36卷第4期
原因
伴钙化的病灶，其中央区增生的小血管管壁增 厚和管腔变窄，并有明显的玻璃样变性、大面积 硬化和纤维化等退行性改变，钙质沉积则在此病 理基础上发生；并沿小血管的走行呈阶段性分布， 部分钙化灶融合成较大的钙斑。 文献报道Castleman病合并钙化发生率为５％～ 20.8％。
刘炜炜，葛春林，Castleman病，中国普外基础与临床杂志 2010年 8月第 17卷第 8期 余国杰，王书杰，师杰，Castleman病的临床特点及预后，中国医学科学院学报
围手术期注意事项
1、严重的口腔黏膜糜烂将导致患者长期进食困难，患者 出现不同程度的体质下降，伴电解质紊乱及低白蛋白血症 ，因此术前应给予输液、补充电解质及肠外营养支持，可 适当补充白蛋白或新鲜血浆； 2、要控制好皮肤损害，尤其要确保麻醉及手术切口皮肤 的完整性，大面积的皮损反映了患者血中有高滴度的自身 抗体，可采用大剂量丙种球蛋白静脉滴注， 中和致病自 身抗体，防止发生阻塞性支气管炎(BO)。 术前、术中及 术后各静脉免疫球蛋白滴注20克，对严重病例可试用血浆 透析降低血液中的自身抗体滴度。
下腹可见软组织密度肿块， 密度不均，内见小灶状低密度 增强后不均匀强化，内见灶状、条状低密 度区
延迟期仍呈明显不均匀强化
原因
在动态或多期增强扫描时呈现动脉期、门脉期和 延迟3期均明显或显著强化的早进晚出特征，强化 程度与邻近大动脉基本同步。
肿瘤显著强化的机理与透明血管型病灶内淋巴滤 泡之间丰富的毛细血管后微静脉增生和周边较多 的供血滋养动脉密切相关。瘤灶内极少发生坏死 的原因可能与血供丰富、侧支循环良好，以及淋 巴滤泡组织本身不易坏死的特性有关。
辅助检查： 腹部CT增强：腹膜后左肾静脉起始部后方、下腔 静脉左侧、腹主动脉右侧可见5.4*4.0*7.7cm肿物， 增强扫描可见明显强化，内可见多处小片状低密 度区，边界清楚。
皮肤科相关检查：
入院诊断： 腹膜后肿物：Castleman病？ 副肿瘤性天疱疮
问题：Castleman病与副肿瘤性天疱疮的关系， 治疗及预后？
副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus，PNP)
是一种伴发肿瘤的自身免疫性大疱性皮肤病，国 外报道PNP伴发的肿瘤主要为淋巴细胞增生性肿 瘤，包括非霍奇金淋巴瘤、Castleman病、胸腺 瘤、滤泡树突细胞肉瘤、慢性淋巴细胞白血病、 霍奇金淋巴瘤等。还可伴发非淋巴细胞增生性肿 瘤，包括：黏膜和皮肤的鳞状细胞癌，肠、前列 腺、胰腺和乳腺的腺癌，炎性肌纤维瘤，脂肪肉 瘤，炎性纤维肉瘤及恶性黑素瘤等。
PNP与其他多种皮肤疾病如寻常天疱疮、多形性 红斑、侵蚀性或糜烂性扁平苔癣以及急性红斑狼 疮等表现相似，所以临床上常误诊。
临床表现：
口腔及口唇粘膜糜烂、溃疡、出血。 皮肤损害广泛，呈多形性 ，常见为融合性红斑，伴水疱、 糜烂和结痂。
粘膜损害 ，可累及支气管、食道、肠道和外阴等粘膜。 20%PNP患者合并有肺部损害，导致闭塞性细支气管炎， 由于支气管上皮严重炎症，支气管壁破坏、重建、纤维化， 引起支气管腔狭窄，导致呼吸功能明显下降，最终呼吸衰 竭。
李 丽，朱学骏，副肿瘤性天疱疮，临床皮肤科杂志2002年7月第31卷第7 期
诊断
主要标准包括：1、多形性皮肤、黏膜损害；2、 内脏肿瘤；3、典型血清免疫沉淀试验。 次要标准包括：1、以大鼠膀胱为底物的阳性间接 免疫荧光试验阳性；2、损害周围组织直接免疫荧 光显示IgG和C3沿表皮细胞间和基底膜带沉淀；3、 至少一个部位组织活检示棘层松解改变。 符合3条主要标准，或2条主要标准加至少2条次 要标准即可确诊。
围手术期注意事项
3、腹膜后Castleman病伴PNP患者常合并BO，部分患者 急性发病，表现为肺部感染，甚至Ⅱ型呼吸功能衰竭，因 此术前需常规行血气分析及肺功能检测，了解肺功能储备 情况，同时要积极应用抗生素及糖皮质激素控制肺部感染。 4、值得注意的是，合并PNP的腹膜后Castleman病患者， 其肿瘤生物学行为有恶性倾向及伴发子灶特征，因此，术 中应操作轻柔，避免挤压肿瘤而致大量致病抗体释放入血， 避免由此引起的皮肤再损伤及术后呼吸困难，同时还应积 极寻找邻近子灶，清扫区域淋巴组织。
李 静，朱学骏，副肿瘤性天疱疮的基础与临床研究，中国医学科学院学报 王京，朱学骏，自身免疫性副肿瘤性天疱疮发病机制的研究进展，北京大学学报( 医学版)
PNP发病机制
在对伴发Castleman病PNP患者的诊疗过程中发现， 以鼠膀胱为底物的间接免疫荧光检测显示患者自身抗 体滴度在肿瘤切除后逐渐降低，而且下降的速度与免 疫球蛋白的半衰期基本一致。在培养肿瘤细胞的上清 中也检测到了与血清特异性相同、能识别表皮特异性 抗原的自身抗体。此外，以包斑蛋白L亚区短肽为探针 利用受体配体结合实验可进一步证实PNP伴发 Castleman病患者的B细胞存在可识别特异性抗原表 位的免疫球蛋白受体，为肿瘤分泌自身抗体提供组织 学基础。