大肠湿热证与肠虚滑泻证鉴别

定义

大肠湿热证：湿热之邪内犯大肠，熏灼肠道，传化失常所表现的下利黏冻脓血便，或黄色水样粪便，便次增多及湿热内蕴的证候。

肠虚滑泻证：大肠阳虚阴盛，传导失利，不能固摄所表现的大便滑脱失禁和阳虚阴盛的证候。

病因

大肠湿热证：饮食不洁或嗜食生冷油腻，可致湿热内生，阻滞气血，肠胃黏涩，气血熏蒸。如《素问·阳明篇》所云：“食饮不节，起居不时，则阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”湿热、暑湿之邪外袭大肠，阻滞气血，传化失职，则出现下痢诸症，故《济生方》云：“胃者，脾之腑，为水谷之海，荣卫充焉；大肠者，肺之腑，为传导之官，化物出焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾。大凡伤热则为赤，伤冷则为白。伤风则纯下清血，伤湿则下如豆羹汁，冷热交并，则赤白带下。”

肠虚滑泻证：久病大病，损伤肾阳，或年高阳虚，或久泻久痢，损伤中焦阳气。“注泄日久，幽门道滑”(《医宗必读》)，而致阳虚失固之滑泄，“滑泄者，日夜无度，肠胃虚寒不禁，脉沉细是也”(《增补万病回春》)。

病机

大肠湿热证：由于湿热蕴蒸，影响大肠的传导功能，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则为泄泻。“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也”(《古今医鉴》)。若湿热之邪，熏灼肠道，阻滞气血，脂络损伤，腐败化为脓血，瘀滞肠道，腑气不通，气机不畅，传导失职，则为痢疾，故《医碥》云：“痢由湿热所致，或饮食湿热之物，或感受暑湿之气，积于肠胃，则正为邪阻，脾胃之运行失常，于是饮食日益停滞，化为败浊，胶黏肠胃之中，运行之机益以不利，气郁为火，与所受湿热之气混合为邪，攻刺作痛，此痢症所以腹痛之。”若大肠湿热证，泻、痢日久，损伤阳气，肠中虚寒，固摄无权，每易发展为肠虚滑泻证；或中虚脏寒，寒湿久滞肠中不去，阴盛阳虚，精微不固，则形成虚寒痢。若湿热蕴积肠中日久，损伤血络，则为脏毒便血，“脏毒者，湿与热合，蕴积日久，伤损阴络，血渗肠胃，积久乃下，其色黯浊者是。槐花汤加炒苦楝、炒苍术”(《医碥》)。

肠虚滑泄证：肾开窍于二阴，肾中内寓元阳，为一身阳气之根本。大便的排泄，虽是大肠的传导功能，但与肾的气化功能有关，若阳气虚衰，气化无权，封藏失司，不能固摄，则肠虚滑泄，阳气衰惫。“盖四肢为诸阳之本，阳虚则身虽温，手足必冷，脐下必寒，口不渴，利久或渴，不喜饮食，安静自卧，小便自利，或肠鸣，或腹痛，粪水痰薄，或数至圊而不去，或血水，或黑血，脉必沉迟细小者，阴也”(《杂病广要·脏腑类·滞下冷热》)。若痢久无度，中气下陷，不能托举固定脏器，则易形成脏器下垂，如脱肛，子宫脱垂等病理转归。张景岳认为，脱肛“有因久泻久痢，脾肾气竭

而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者；有因劳役吐泻，伤肝脾而脱者；有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者”。

鉴别要点

大肠湿热证：身热，腹痛，里急后重，下利赤白黏冻脓血便，或泻下急迫，粪色黄而臭，肛门灼热，口渴，小溲短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。或伴见恶寒发热或但热不寒。以下利黏冻脓血便，或黄色水样粪便，并伴有便次增多及湿热内蕴的表现为临床特征。

肠虚滑泻证：泻下无度，或滑脱不禁，甚则脱肛不收，腹部隐隐作痛，喜温喜按，四肢不温，舌淡苔白滑，脉虚弱。以大便滑脱失禁伴阳虚阴盛的现象为临床特征。

鉴别分析

大肠湿热证与肠虚滑泻证均有腹痛、下利泄泻的症状，概由大肠传导功能失调所致，但二者因病机、病性、病势不同，故各具特点。

大肠湿热证：由于湿热熏蒸气血，正邪相搏，化为脓血，故下利为赤白黏冻脓血便，古人对此多有论述：“积热蕴结，血化为脓，脓血相杂，故成脓血痢”(《圣济总录》)。“其湿热瘀积，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣”(《图书集成医部全录卷二百五十九·滞下门一·平治荟萃》)。湿热结于肠道，热胜则机能亢进，故腹痛窘迫，时时欲泻；而湿胜则气机阻滞，“气既郁滞肠中，则欲升不升，欲降不降，忽而下逼，火性迫促，竟若不及更衣，然欲降而不能降，虽就圊却无所出，不降而偏欲降，才净手又要更衣，急迫频并，最是恼人，是为里急。邪迫肛门，气凝血聚，因而重坠，是为后重”(《医碥》)。因湿热内积肠中，胶结蕴蒸，壅滞气机，故腹痛。《平治荟萃》认为“其污浊积而饮出，气滞而不与之出，所以下迫窘痛，后重里急，至圊而不能便，总频并亦少，乍止乍起而不安，此皆大肠经有所壅遏，窒碍气液，不得宣通故也”。由大肠湿热所致的泄泻，因火性急迫，迫津下注，并挟肠中秽浊之物，故排便次数增多，泻下急迫，粪色黄而臭，正如《金匮翼》所云：“热泻者，夏月热气乍乘太阴，与湿相合，一时倾泻如水之注，亦名暴泄。《内经》所谓暴注下迫，皆属于热是也。其症腹痛自汗，烦渴面垢，脉洪数或虚，肛门热痛，粪出如汤……”若湿热下注则肛门灼热，湿热蕴结膀胱，不得外解，故小便短赤，舌红苔黄腻为湿热内蕴。若热胜于湿，脉见滑数；湿重于热，脉见濡数。若由于夏秋之季感受湿热、暑湿之邪，外犯肌表，内伤肠胃，故外见卫阳郁滞之象：发热恶寒。因热处湿中，湿遏热伏，湿热胶结，故发热多为身热不扬，且表证亦短暂，一俟入里化热，则但见发热而无恶寒症状。

肠虚滑泻证：主要由于阳气虚衰，不能固摄所致。人体阳气有温煦、推动、固摄的功能，并对脏腑组织有升举固定的作用，若久泻久痢，损伤肠间阳气，大肠失于温煦、固摄的作用，则功能减退、肠道失固、无力约束致泻下无度，或滑脱不禁，甚则脱肛不收，故张景岳云：“盖虚寒之泻，本非水有余，实因火不足，本非水不利，实因气不行。”《圣济总录》亦云：“大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候，若其脏寒气虚，不能收敛，致化糟粕无所制约，故遗矢不时。”阳气虚衰，阴盛寒凝，不能温养脏腑经络、四肢百骸，故腹部隐隐作痛，喜温喜按，四肢不温。舌淡苔白滑，脉虚弱，为阳虚寒盛之象。“阳虚者，火衰其本。……有清浊不分，而肠鸣滑泄；阳痿精寒，而脐腹多痛，皆下焦之阳虚也”(《医学集成》)。

大肠湿热证与肠虚滑泻证，就其临床症状而言，二者虽有下利泄泻的共症，但前者湿热熏蒸肠间，气血凝滞，损伤血络，倾刮脂膜，或清浊不分，混杂而下，并走大肠，则泻下物脓血相兼，或黄褐色粪便，其味恶臭；后者因久泻伤阳，命门火衰，肠中虚寒，而致滑脱不禁，封藏固摄失职，则泻下无度，泻下物清冷或黏液，臭味不甚，甚者脱肛不收。二者虽然均有腹痛，但前者因湿热为有形邪气，壅实腑中，腑气不通，故腹痛剧烈，里急后重；后者乃阳衰失养，故腹部隐隐作痛，喜温喜按。

大肠湿热证和肠虚滑泻证，尚伴有不同的兼证，前者有湿热内阻的征象：身热，肛门灼热，口渴，小溲短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数，或兼见恶寒发热的表证。后者有阳虚寒盛的表现：四肢不温，舌淡苔白，脉虚弱，一般不兼表证。

大肠湿热证和肠虚滑泻证，就其病机和病势而言，前者病机为湿热内蕴，熏蒸肠间，传导失常，清浊不分，混杂而下，并走大肠，或气血瘀滞，损伤血络，倾刮脂液，腐败化为脓血，腑气不通，气机不畅，湿热下注，伤津耗液。若湿热久留肠间，损伤阴络，则脏毒便血；泻痢日久不愈，损伤阳气，阴寒偏盛，寒湿内生，则形成肠虚滑泻或虚寒痢。后者病机为阳气不足，气化无权，封藏固摄失职，阳虚寒盛，阳气不达周身。若痢久无度，中气下陷，形成脏器下垂诸证：脱肛，子宫下垂。前者病位在脾胃、大小肠；后者病位在肾和大肠。

大肠湿热证和肠虚滑泻证，就其病史病程而言，前者有饮食不节和感受湿热的病史，后者有久泻久痢的病史。前者起病急骤，病程较短，后者起病缓慢，病程较长。

大肠湿热证，治疗宜清化湿热。以泄泻为主，方用葛根芩连汤(《伤寒论》)。《幼幼集成》认为：“凡泄泻肠鸣腹不痛者，是湿，宜燥渗之；腹痛肠鸣泻水，痛一阵泻一阵者，是火，宜清利之。”若以痢疾为主，应清热除湿，行气和血，方用芍药汤（《素问病机气宜保命集》)。“丹溪曰：养血则便自安，调气则后重自除。又曰：后重则宜下，如大黄、槟榔之属；腹痛则宜和，如木香、厚朴之类；身重则除湿，非苍朴不能除；脉弦则去风，非秦艽不能去；脉大当清热，非芩连不能清；脓血稠黏以重药竭之，非大黄，滑石不能竭”(《医林墨绳》)。《杂病源流犀烛》认为：“痢之为病，由于湿热蕴积，胶滞于肠胃中而发，宜清邪热，导滞气，行淤血，而其病即去。”肠虚滑泻证，治疗宜温补阳气，涩肠固脱，方用真人养脏汤(《卫生宝鉴》)、补中益气汤(《脾胃论》)。《图书集成医部全录·卷二进五十三·泄泻门二·王纶·明医杂著》载：“……亦有久泄肠胃虚滑不禁者，宜涩之。”