急诊急救的临床思维
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？科疾病 内科
出现室颤、心脏骤停、急性左心衰
？科疾病 急诊科
内科 外科 妇科 儿科 … … …ห้องสมุดไป่ตู้… …
0时刻
内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
急诊
0时刻
0时刻＝？
发病、急性加重、被发现的时刻
What is Emergency Medicine?
• 急危重症患者抢救中心 • 疑难病人会诊中心 • 慢性病人康复中心 • 临终病人关怀中心 • 待住院患者侯床中心 • 醉酒患者的暴力发泄中心 • 三无人员的收留中心 • 各种检查的必查中心
a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即 给予医疗干预。
b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。
c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病 情稳定，可以稍缓处理。
问题2： 是否需要立即采取稳定病情 或缓解症状的干预措施？
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？
问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果， 结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病， 后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路， 根据急诊疾病谱特点区分为3类：
• EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds – variety!
This is Emergency Medicine!!
急诊特点？
在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有 别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的 病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休 克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为 “先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一 眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：
a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创 伤因子造成的急症。
b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心 血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急 症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇 产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
时以内发生的腹痛等）
病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。
？科疾病？ 外科！
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍
？科疾病
急诊科
病例2：
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高
？科疾病 内分泌
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压 下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭
？科疾病 急诊科
病例3：
胸痛、气短、心电图变化
学科定位
• 流动的通道，KEEP MOVING • 医院的大分诊台 • 复苏并维持生命体征 • 保护重要脏器功能 • 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗
提供可能性并创造最佳条件
急诊医学特点
• 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 • 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊
治的第一环节 • 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理
问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状 和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两 个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的 经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这 是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑 能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医 师应自问：
急诊急救的临床思维
阳江市人民医院急诊科 张奕威
2012年11月
内容
• 什么是急诊？ • 急诊特点？ • 急诊的思维？ • 降阶梯思维 。 • 急诊医师的能力。
什么是急诊？
急诊病人的定义
• 英国：发生在24小时内的创伤或疾病 • 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病
状态 • 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小
转归 • 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临
床活动范围 • 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知
识体系和临床技能
急诊病人的特点——谁最急？
• AMI • 感冒 • 消化道大出血 • 宫外孕 • 脚扭伤
急诊病人的特点
1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤 停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
• EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment
• EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions – variety!
What is Emergency Medicine?
• 急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病 急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊 医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者 的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
• 急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大
• A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED)
人们永远认为
发生在自己身上的疾病是最 重、最急的
急诊临床常用 的思维？？？
问题1： 病人死亡的可能性有多大？
虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处 就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。 在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估 计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑， 将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将 病人分为3类：
出现室颤、心脏骤停、急性左心衰
？科疾病 急诊科
内科 外科 妇科 儿科 … … …ห้องสมุดไป่ตู้… …
0时刻
内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
急诊
0时刻
0时刻＝？
发病、急性加重、被发现的时刻
What is Emergency Medicine?
• 急危重症患者抢救中心 • 疑难病人会诊中心 • 慢性病人康复中心 • 临终病人关怀中心 • 待住院患者侯床中心 • 醉酒患者的暴力发泄中心 • 三无人员的收留中心 • 各种检查的必查中心
a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即 给予医疗干预。
b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。
c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病 情稳定，可以稍缓处理。
问题2： 是否需要立即采取稳定病情 或缓解症状的干预措施？
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？
问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果， 结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病， 后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路， 根据急诊疾病谱特点区分为3类：
• EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds – variety!
This is Emergency Medicine!!
急诊特点？
在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有 别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的 病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休 克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为 “先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一 眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：
a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创 伤因子造成的急症。
b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心 血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急 症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇 产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
时以内发生的腹痛等）
病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。
？科疾病？ 外科！
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍
？科疾病
急诊科
病例2：
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高
？科疾病 内分泌
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压 下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭
？科疾病 急诊科
病例3：
胸痛、气短、心电图变化
学科定位
• 流动的通道，KEEP MOVING • 医院的大分诊台 • 复苏并维持生命体征 • 保护重要脏器功能 • 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗
提供可能性并创造最佳条件
急诊医学特点
• 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 • 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊
治的第一环节 • 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理
问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状 和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两 个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的 经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这 是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑 能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医 师应自问：
急诊急救的临床思维
阳江市人民医院急诊科 张奕威
2012年11月
内容
• 什么是急诊？ • 急诊特点？ • 急诊的思维？ • 降阶梯思维 。 • 急诊医师的能力。
什么是急诊？
急诊病人的定义
• 英国：发生在24小时内的创伤或疾病 • 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病
状态 • 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小
转归 • 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临
床活动范围 • 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知
识体系和临床技能
急诊病人的特点——谁最急？
• AMI • 感冒 • 消化道大出血 • 宫外孕 • 脚扭伤
急诊病人的特点
1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤 停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
• EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment
• EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions – variety!
What is Emergency Medicine?
• 急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病 急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊 医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者 的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
• 急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大
• A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED)
人们永远认为
发生在自己身上的疾病是最 重、最急的
急诊临床常用 的思维？？？
问题1： 病人死亡的可能性有多大？
虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处 就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。 在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估 计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑， 将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将 病人分为3类：