方剂学19讲银翘散(二)、桑菊饮、麻杏石甘汤

方剂学 19讲
银翘散
上节课讨论了银翘散的主证分析，它的功效归纳，和方义分析。从它用药分析来看，银翘散的配伍上有这两个明显特点。
1. 它是辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现一种去性取用的方法。这是配伍中的一种技巧。在后面将要学到的一些方剂里，还有很多去性取用这种方法。这去性取用方法来增强君药，它的辛凉发散作用。
2. 整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物，辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表。清是清里，包括清热解毒，它是表里兼顾的，是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。
应用
辨证要点
初起发热重，恶寒轻。
从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的。
咽痛、口渴
它重要的兼证是咽痛，常见的。口渴是根据温热病邪，入里的一种不同程度，反映的明显程度不同。
脉浮数
这是使用它的一个辨证的要点。使用的基本依据。
使用注意
风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。
服用方法
不宜久煎。《温病条辨》的银翘散的煎服法要求，〝香气大出，即取服，勿过煮，肺要取轻清，过煮则味厚入中焦也〞。这段话的意思，前面的好理解，即取服，不能过煮，肺要取轻清，非轻不举！做为卫分，上焦为主的，是〝上焦如羽，非轻不举〞这个原则。过煮味厚入中焦，是什么意思？入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成份，芳香辟秽成分，过煮则挥发了，味厚就是剩下来的、苦寒类的，那个清气分的，清里的这个为主了。所以银翘散的煎服法要求，是必须重点掌握的。它是保证这个方疗效的一个很重要的前提。当然做为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短。他原来说沸三五沸，开三五开，形容它很短，香气大出，即取服，当然你做成丸剂以后会影响疗效。丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该做汤剂，汤者荡也，因为它主散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用，吸收快。
随证加减
伤津 加天花粉
热毒重 加马勃、玄参
热伤血络 去荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子
肺气上逆 加杏仁
兼夹秽浊 加藿香、郁金
随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面，我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒，以及

它剂伤及到肺卫又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法参考。伤津都加天花粉，《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指的伤血的浅层，所以叫血络，这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶，或者炒栀子这一类，这种有清热凉血，止血作用；那当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说，荆芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显，这种时候使用。要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用。它药物针对不同阶段了。
如果肺系病变，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳。兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用、郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法。
桑菊饮 (《温病条辨》）
主治证候的病机分析
风热犯肺轻证
表热轻证
邪伤肺络 风热轻证 身热不甚，脉浮数
邪伤肺络 咳嗽
邪热伤津 口微渴
辛凉解表代表方，一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变为主的。，发热重，邪正相争于体表，这个为主的。桑菊饮呢，它是一种风热犯肺的轻证。从程度上，(1)这个风热犯肺的轻证。(2)它直接伤损到肺。风热犯肺，那是肺系病变，所以它肺卫证症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系（呼吸道）。所以总的病机归纳是风热犯肺，银翘散是风热犯卫，提法上是有区别的。风热犯肺但是轻证。
病机把它分开，包括两部分：（1)表热轻证，是比较轻的。因为邪较轻浅，但做为口鼻而入，伤及肺络，络也是轻浅的意思，风热犯肺轻证，伤肺络。
主治围绕这几个方面展开，风热侵袭较轻，体表邪正斗争不重，加上风热本身轻，发热不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症。《温病条辨》里讲桑菊饮的主治，〝太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。〞但咳，说的当然是绝对的，它只是咳，

他把咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证，肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，它也伤津程度不重，脉一般还是浮数，所以从这个主治证候的病机分析来看，
? 病邪─风热，风温初起，这是轻证，所以表证不重。
? 侵犯部位─肺络为主。就是肺系，呼吸道。（所以出现了肺气不宣，咳嗽为主，发热不重。）
这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热常见的两个趋向。一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常做为两个代表。

方义分析
君 桑叶、菊花
臣 杏仁、桔梗
佐 连翘、薄荷、芦根
使 甘草
功用:疏风清热，宣肺止咳
前面讲配伍技巧时提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都说它归肺经，实际都是肝肺两经。几版教材没有提到使用它以后为什么肝肺兼顾？当然这类部分的一些看法呢，不适宜做为一般规律写进去，教材有个延续性的考虑的，当然在这里，比如我们有一些体会，讲给大家了解，有些不了解的，有些教材写，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说，我们需要来平肝的方里，今后会讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝，熄风。包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花为辅助药。这个方哩，它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们药清肺，肃降肺气，清肺肃肺。由于我们前面讲到肝肺，它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或升发。所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。
风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热，或者肝的升发太过这种特点，肝升发太过，肺气降不下来，你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得。这样使肝升发不至于太过，肺气更容易降下来。所以方里的考虑是很恰当的。这个是配伍技巧了。
臣药，杏仁、桔梗是我们常用的一宣一降。宣降肺气、止咳的常用组合。这在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两组是体会理解的一个重点。因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。
佐药，三味药，

连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量根银翘散里连翘量相比，这里小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快，而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。
用甘草作使药，调和药性。它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉，这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽，这是主证的。
银翘散与桑菊饮比较
两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。
桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。再加杏仁。其它五味银翘散里都有。银翘散解表透表清热之力强，他有荆芥，淡豆豉去性取用，增强它发散。同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为辛凉平剂。桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气，称为辛凉轻剂。轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。
配伍特点
1. 用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。
桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。治疗风热轻证。治头目不利，咳嗽。
2. 用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。
苦辛宣降，桑叶、菊花之意辛散，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平，有这个特点。杏仁它苦降，也是苦平的。
上清头目，又止咳嗽。这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散，同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。
这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可能会体会更多一些。
运用的辨证要点
咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数
使用注意
1. 肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻
2. 风寒咳嗽，不宜使用
3. 不宜久煎
临床帮助最大方

面就是说热重多少，肺热重的，要加味。肺热重，里热为主，外兼点表，我们说热盛阳明加母膏，加知母，石膏。这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽，不适宜。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。
在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究产生当中，占的比例很大。辛凉加苦寒成分。特别在新药研究早期来说，因为这类方出处明显，讲临床反应来说相伍对少一点，因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻，容易造成解表不彻，所以辨证就是使用注意里，一定要辨清风寒，不适宜使用。风寒使用了，可能散一点表，不会彻底，反而这个寒凉闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加使将来反复感冒。
随证加减
? 气分热盛：加石膏、知母
? 咳嗽较频：加黄芩 (往往因为肺热)
? 咳痰黄稠：加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母
? 络伤咳血：加白茅根、茜草、丹皮
? 伤津渴甚：加天花粉
? 热毒咽痛：加玄参、板蓝根
前面提过，气分热盛是指的发热证明显，加石膏、知母，由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热高上面，往往反映在苔的黄上面，热了有心烦这些，加黄芩清肺热；两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多，石膏、知母呢，经热散漫的热较多，这选药有时候也有针对性。
刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主的。热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段，如果说咳痰黄稠，说明肺热灼津形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这一类，清化热痰；桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血，可以加凉血止血药物，结合凉血止血，也是常用的加减的一些方面；如果口微渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉；热毒咽痛这种证，银翘散证里多，如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒利咽喉。
3. 麻黄杏仁甘草石膏汤 《伤寒论》
有时候简称麻杏石甘汤。
病机分析
外感风寒，邪热壅肺证。
这方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证，全面的说是外感风邪，邪热壅肺证，但到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。我们现在使用，邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘，是主证。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明，由

表入里过程当中，要化热，邪正斗争化热，就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，这种郁而化热，导致邪热壅肺，这导致的邪热壅肺。
从温病来讲，也用麻杏石甘汤，温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺，但这时候表邪未尽，就是说在这样一个阶段，邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里，表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪，有没有，有多少，还是要灵活运用的。
麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》，但实际上伤寒学派，温病学派都使用。不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响，变化速度，可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成，都是殊途同归，殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了。兼有表证。
但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合，辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉，同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主，所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法，不同的教材，参考书也不一样，有些按五脏分类，你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材，中医治法与方剂里，就清肺热，都清里为主，就是清里，病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材，基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。都是表里同病，这个运用当中不一定。但是从这个证的形成，这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。
表邪未尽 邪热壅肺
脉浮数 身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴
动态症状
有汗或无汗，苔薄白或黄
所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽，可以看得出浮脉，总体上以里热为主，所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现，身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动，热邪伤津产生口渴，所以表里同病，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热肺壅形成，这里有个动态症状，反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒很清楚，很显著。有汗呢，汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔

薄白或黄苔，有反映了邪在表的程度，和入里的程度。这做为一种动态症状。
功用
辛凉疏表，清肺平喘。
清肺平喘，这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段，因为这个方有一点，就是说，现在我们很多学生，临床看到的和教材上讲的，表邪未尽邪热壅肺，临床看到用这方，大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成份呢，重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。
方义分析
这个方麻杏石甘四个药，简单很简单，主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药，不同教材提法不同，五版教材麻黄为君，六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草，因为考虑到如果以麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证，所以这两个联合，麻黄之辛，石膏之寒，体现既合作，辛凉，有表邪可以透表，有可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘，石膏清热生津，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热，有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁，是降逆肺气，平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中，保护胃气，不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。有能调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们一个关系了。
配伍组合分析
1. 麻黄石膏：相辅相成，相制相成(用量 1:2)
2. 麻黄杏仁：宣降费气
3. 石膏杏仁：清肃肺气
4. 石膏甘草：甘寒生津
这方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。这种配伍在前面大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二，所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣，又有散表，但是以散表实，治疗风寒表实为主。
麻黄杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。
石膏杏仁相配，何时常用它呢？肺热的

咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏甘草相配，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来呢？实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃，饮入于胃嘛，胃为水榖之海，胃中，肺胃有热，伤津很快，石膏清胃热，可以保护津液，保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用，从临床反映出来的结果，归纳到石膏上。说它既能清热，又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用，能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。
我们麻杏石甘汤先讨论到这里。