医疗质量与安全督导检查表1(内科临床科室)

#医院名称#

医疗质量与安全督导检查表（内科临床科室）

【医疗质量及标准】贵州省医疗质量督导检查标准(xxxx版)(征求意见稿)

贵州省医疗质量督导检查标准（2015版）（征求意见稿）市（州）、县医院检查时间：年月日检查组组长：总分重点要求检查方法与检查内容分值实得分一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全（100分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（60分）60 2. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（40分）40 二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分） 6 4.加强门诊预约挂号管理。（32分）32 5.开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）15 6.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（9分）9 7.开展便民门诊服务.（6分） 6 8.加强医师出门诊管理（10分） 10 9、优化入、出院服务。（12分） 12 10.提供方便快捷的检查结果查询服务。（10分）10

重点要求检查方法与检查内容分值实得分三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（200分） 11.落实患者安全目标。（30分）30 12.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（5分） 5 13.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（EICU）的管理。（30分） 30 14.加强重症医学科的建设和管理。（35分）35 15.加强新生儿病室的建设与管理。（20分）20 16. 加强血液透析室的建设和管理。（20分）20 17. 贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。（30分） 30 18. 落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。（30分）30 四、加强医疗技术临床应用管理。（100分） 19. 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分） 100

医院医疗质量管理考核标准各科室齐全

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二Ｏ一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

(非手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成)

临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）【科】总分：检查人员：检查时间：考核项目分值主要考核内容评价方法扣分原因得分科室医疗质量与安全组织、管理3 科室有由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展质量评价活动（医务科不定期参加科室科室质控会议）。各项制度、预案健全。相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/ 项（连续3个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次，超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）依法执业管理规范诊疗行为2 各级医师完成医师执业注册、并在本院获得处方权授权方可独立行医。各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范，及时培训。发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1 例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订后未在1周内及时进行科内培训1次扣1 分。医疗制度知晓情况1 医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定。现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人医疗规章制度30分会诊制度 4 严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到 ≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执行不到位扣0.5分/项三级医师负责制 3 实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项查房制度病例讨论制度 4 疑难、术前及死亡病例讨论及时进行，做好记录。无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例值班、交接班制度 3 科室排班应符合规定要求，值班人员坚守岗位，执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录。值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2 分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制度其他要求执行不到位扣1分/项危急值报告制度 3 严格执行危急值报告制度，不得瞒报、漏报、延迟报告或延误处置，病程记录按要求书写，有相应分析无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2 分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分医疗技术应用 3 严格执行医疗技术临床应用管理规定，经准入后才能进行相应资质的操作。发现1例违规者此项不得分

医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1 分，交接班本每未完成1次扣 0.5分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣 1分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配 5 分工不明确扣2 分，无故缺席业

合业务主管部门的各项工作。务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1 份乙级病历扣2 分，1份丙级病历扣5分。2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣 2分，1份丙级病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药物使用病历，1 份不符合规范扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价折算 5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况 10 查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣 2分 6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2

年度季度科室得分及医疗差错事故发生。分，1次医疗事故扣2分。学习与培养10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5 病案室病历上交满意度 5

医疗质量督查主要内容

医疗质量督查主要内容一、医院管理（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。（二）、各种台帐建立情况 1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。（三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。 1、要求50%以上的医师参加。 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。（五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。二、医疗环节质量（一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师

在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。 3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。（二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。（三）、术前小结和术前讨论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。（四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录。（五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行

急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则（以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分

医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核部门：考核人签名：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分科室管理 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。 3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。 5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。 8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。 9、不配合各级检查，每次扣2分。 10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。 11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。 12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。 13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。基本医疗技术指标 1、入、出院诊断符合率≥95% 2、手术前后诊断符合率≥90% 3、平均住院日≤10天 4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。

临床科室医疗质量管理与持续改进记录本(1)

临床科室医疗质量管理与持续改进记录本（2013年）科室：填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查1-2次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 6、每季度对科室质量控制情况进行认真总结，填写医疗质量控制总结，科主任签字。 7、本记录本相关表格内容可以手写，也可在计算机中录入，打印后粘贴在相应位置。科室医疗质量控制小组工作职责

1、在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行各项核心制度情况进行检查。 4、对各项护理制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时记录提出改进意见。 6、定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需要改进的内容提出整改意见并督促落实。 7、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 8、定期向医院质控科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件以书面材料形式及时上报。 9、参加医疗质控会议，反应问题，提出整改建议和改进措施。科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单：

医疗质量安全检查自查整改记录

医疗质量与安全检查自查整改记录科室：时间：2014年1月检查人员：质控小组成员科主任签字：时间： 2014年1月 28日督导检查内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助改进措施针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识； 2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。

医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年2月检查人员：质控小组成员科主任签字：时间： 2014年2月 26日督导检查内容三级医师查房制度检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

医技科室医疗质量考核评分标准.doc

. 医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分；存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一项扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作一台仪器不处于临用状态扣2 分。医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。章值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。度查差错登记本，如差错未登记或未上严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部错每起扣分，大差错、医疗事故每起处理，杜绝医疗事故的发生。扣分。每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。

麻醉科医疗质量考核标准与检查表

考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1

检验科医疗质量检查表教学内容

检查者：检查日期：检查指标检查要点检查方法检查情况一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及现场抽查医务人员对业务学习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。 1.现场查看患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发出三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记录。 2．检查废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、持续改进、应急事故处理记录四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记录，不定期抽查登记本是否延续记录。 2. 现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录；室间质评不合格项目有无原因分析及整改措施。 3.查看危急值登记本

医疗质量督导检查工作汇报

医疗质量督导检查工作汇报一、取得的主要成效各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。（一）领导重视，周密部署各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2018年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。（二）统筹安排，全面推进各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。（三）狠抓落实，保证质量 1．医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗

质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。 2．基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取得好成绩。 3．各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。 4．群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。县人民医院临床路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程积极开展。 5．群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制

定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告

临床科室医疗质量考核评分标准

XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控医疗质量 10 每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣组织与管理自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 2分，记录不齐全扣1分/项。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者级 24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完医患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3师 5 病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记查人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切房病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时或不规范一处扣1分。制内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48 度小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场医急诊称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现会诊 5 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如疗制度处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况实反映扣2分。应由主管医师在病程记录中如实反映。规非手普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论疑难危重术10不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2 病例讨论手术5 录应符合规范。分，记录不规范每例扣2分。章执业医师法 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份，发现1例扣1分执行情况制住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上死亡病例职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1 讨论制度 5 抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。度施等，讨论记录应符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2 证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，围手 1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程手术择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小术期记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每科室结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、管理 5 须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签制度表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅 24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检查扣1分。种知情同意书内容完善、签名符合规定。考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医医疗安全 5 诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事制度差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知故的发生。有创诊疗须实施告知同意。医疗同意扣2分。规章首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣制度首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙病案时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档 15 质量书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或长期及临时医嘱应及时打印。输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容交接班 5 录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。写不全各扣1分。 4 治愈好转率≥90﹪；根据统计报表不达标不得分。 4 床位使用率≥80﹪

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表科室：检查时间:年月日检查人：项目要求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）（1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范入制度（2）新技术开展有安全保障措施 2

医疗质量督导记录集反馈记录

医疗质量管理与持续改进记录表科室：康复病房年度：2015年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：贾红梅主任成员；杨锐护士长、刘玲主治医师质控员：贾红梅主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：贾红梅主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。刘玲主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。杨锐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2015年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制