第六节强直性脊柱炎讲述

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体征
• 常见为骶髂关节压痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和 转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距〉0。 1 骶髂关节检查 4字试验 2 腰椎活动度检查 Schober试验 方法:患者 直立，在背部正中线骶髂水平作一标记为0， 向下作5cm标记，向上作10cm标记，让患者弯 腰（保持双腿直立），测量上下俩标记间距离， 若增加少于4cm为阳性。
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症状
• 随着病程的进展,整个脊柱可自下而上发 生强直。先是腰椎前突消失，进而秤驼 背畸形，颈椎活动受限，胸肋连接融合， 胸廓变硬，呼吸靠膈肌运动。
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பைடு நூலகம்
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症状
• 关节外表现 1 全身表现 发热 消瘦 乏力 食欲下降 2 眼部症状 结膜炎 虹膜炎 色素膜炎 葡萄膜炎 （25%发生率,与疾病严重程度无关，见于任何 时期，有自限性，少数可失明） 3 心脏表现 见于晚期 （主动脉瓣关闭不全、 房室或束支传导障碍、心包炎、心肌炎）
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影像学检查
• 1 常规X线平片 可观察骶髂关节 脊柱韧 带钙化 脊柱竹节样变 锥体方形变 等。
• 2 骶髂关节CT • 3 骶髂关节MRI
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诊断
• 临床标准 1 腰痛、晨僵3个月以上,活动改善，休 息无改善 2 腰椎额状面和矢状面活动受限 3 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正 常人
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体征
3 胸廓活动度检查 患者直立,用刻度软 尺测其第四肋间隙水平深呼、吸之胸围 差，小于5cm为异常。 4 枕墙试验 患者直立，足跟、臀、背 贴墙，眼平视，测量枕骨结节与墙之间 的水平距离，正常为0。
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实验室
• 1 血常规 wbc正常或升高,15%有贫血 • 2 ESR和CRP 75%升高 • 3 血清免疫球蛋白 IgA轻中度增高 • 4 RF 同普通人群 • 5 HLA-B27 90%患者阳性
增高，血清中有循环免疫复合物存在。
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病理
• 附着点炎或肌腱端病,炎症主要集中在肌腱、韧 带和筋膜与骨的连接处。
• 脊柱周围韧带慢性炎症使韧带硬化，骨赘形成 并纵向延伸，在两个相邻的椎体间连接形成骨 桥。
• 椎间盘纤维环与骨连接处骨化使椎体变方，脊 柱呈“竹节状”
• 上述病变由下而上或由上而下发展，最终使脊 柱强直，活动受限。
强直性脊柱炎
Ankylosing spondylitis AS
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定义
• 强直性脊柱炎是一种中轴骨骼系统的慢 性炎症性疾病,累及骶髂关节和脊柱，骶 髂关节炎的存在是其特征。
• 多见于青年人，男性与女性之比为5:1
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病因及发病机制
• AS病因不清 • 1）遗传 HLA-B27阳性者发病率可达
a 符合三项临床标准 b 符合放射学标准而不具备任何临床 依据（除外其它原因所致骶髂关节炎）
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罗马诊断标准
• 腰痛和腰僵3个月以上,休息也不缓解 • 胸部疼痛及僵硬感 • 腰椎活动受限 • 胸廓扩张活动受限 • 虹膜炎历史、现象或后遗症 双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，
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纽约诊断标准
临床标准
1腰椎在前后侧屈方向活动受限 2下腰背疼痛的病程至少3个月,疼痛随活动改善，
但休息不缓解
3胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值
放射学标准
双侧骶髂关节炎2～4级，单侧骶髂关节炎3～4
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1 肯定AS
符合放射学标准和一项以上临床标准
2可能AS
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症状
4 肺部表现 肺尖纤维化 胸廓僵硬可导致吸气时 不能充分扩张肺部,有膈肌代偿呼吸。 5神经系统表现 晚期可由脊柱强直和骨质疏松， 引起锥体骨折，椎间盘脱出产生脊髓压迫症状。 马尾综合症原因不明。
骨折常见于颈椎，所引起的四肢瘫是AS最 可怕的并发症，死亡率高。 6 淀粉样变 见于肾脏和直肠 7 极少见 IgA肾病
间隙正常 3级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有
侵蚀、硬化、关节间隙増宽或狭窄，部分强直任 何一项或一项以上 4级：严重异常，完全性强直
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诊断
• 诊断 肯定强直性脊柱炎:符合放射学标准和1 项（及以上）临床标准者。 可能强直性脊柱炎: 符合三项临床标准, 或符合放射学标准而不伴有任何临床标 准者。
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症状
• 大多数以下肢大关节炎症为首发症状 （髋膝踝）,常为非对称性、反复发作与 缓解。较少表现为持续性和破坏性，与 类风湿性不同。
• 其他为附着点炎所致的胸肋连接、脊椎 骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节或足跟、 足掌部位疼痛。
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症状
• 典型表现 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活 动受限和胸廓活动度减小。 早期为附着点炎引起,对非甾体药物 反应好。 后期为脊柱强直所致，对治疗反映 不大。
10~20%,AS有家族聚集倾向。 • 2）细菌感染 肺炎克雷伯杆菌 • 3）免疫学异常 60%AS患者免疫球蛋白
增高，血清中有循环免疫复合物存在。
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病因及发病机制
• AS病因不清 • 1）遗传 HLA-B27阳性者发病率可达
10~20%,AS有家族聚集倾向。 • 2）细菌感染 肺炎克雷伯杆菌 • 3）免疫学异常 60%AS患者免疫球蛋白
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临床表现
起病缓慢隐匿 男性多见 发病年龄多见于10~40岁
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症状
• 早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。 也可为臀部腹股沟区酸痛不适,症状可以 向下肢放散，类似坐骨神经痛。
• 少数患者可已颈胸痛为首发表现。 • 症状在静止休息时反而加重，活动后缓
解。夜间影响睡眠，严重者可在睡眠中 痛醒，修下床活动后方能缓解。
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诊断
• 放射学标准 骶髂关节炎 双侧 ≥ Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级
Ⅱ级轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化，但关节间 隙正常
Ⅲ级明显异常，有侵蚀、硬化，关节间隙增宽或 狭窄、部分强直等1项（或以上）改变
Ⅳ级严重病变，即完全性关节强直
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骶髂关节炎分级
0级:正常 1级：可疑变化 2级：轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化，但关节