护理查房格式

护理查房

时间：2012年4月18日地点：护士办公室

主持人：张敏惠主查科室：ICU主查人：李莉娜

参加人员：

查房题目：

内容：

现病史：患者钟平安，男，79岁，因"反复咳嗽，咯痰8+年，复发伴喘息4天"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟"支气管哮喘，糖尿病"收入我科进一步诊治。本次病程中无双下肢水肿，有身软无力，身痛，身材变矮，易患感冒症状。

既往史：既往体质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。

查体：体格检查T37.7℃，P119次/分，R22次/分，BP100／55mmHg ，神志清，步入病房，自主体位。口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及散在湿罗音。心率119次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统阴性。

对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：

1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积

减少有关。

2. 清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

3. 焦虑与健康状况改变，病情危重有关。

4.. 营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。

5.. 睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。

6.. 体液过多：水肿与心功能衰竭有关。

7. 有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。

8. 潜在并发症：压疮与长期卧床有关。

9. 自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。

10. 知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。

（二）护理目标：

1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。

2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。

3.焦虑情绪得到缓解。

4.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。

5.主诉能够都到充足的休息。

6.患者水肿情况减轻。

7.患者呼吸道通畅。

8.患者住院期间未发生压疮。

9.患者能适应，家属能提供生活护理。

10.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。

（三）护理措施：

1. 气体交换受损

（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。

（2）无创呼吸机呼吸遵医嘱予无创呼吸机辅助通气。

（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸

2. 清理呼吸道无效

保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。

3. 焦虑

COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。

4. 营养失调因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。

（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。

（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。

（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。

（4）遵医嘱予静脉补充营养。

5. 睡眠形态的紊乱

（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。

（2）鼓励病人说出失眠的原因。

（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。

6.. 体液过多：水肿尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。

7. 有窒息的危险遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。

8. 潜在并发症：压疮

（1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。

（2）评估患者受压部位的皮肤情况。

（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。

9. 自理能力的缺陷做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。

10. 知识的缺乏评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。

（四）护理评价：

1.病人经无创呼吸机辅助通气，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。

2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。

3.未评价。

4.焦虑情绪得到缓解。

5.患者合理饮食，营养状况稍改善。

6.主诉睡眠差。

7.患者水肿情况稍减轻。

8.病人未发生窒息。

9.患者未发生压疮。

10.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。

11.患者能简单叙述疾病的相关知识。

【其他护理诊断】

1.活动无耐力与机体缺氧有关。

2.有感染的危险与痰液潴留有关。

3.家庭应对无效：无能性与长期患病及心理状态对家庭成员的影响有关。

4.预感性悲哀与对疾病治疗丧失信心，感到无望有关。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床导致局部循环障碍有关。

6.潜在并发症：呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。

无创呼吸机的护理

一、无创呼吸机治疗前

1心理护理机械通气状态下病人常有恐惧、焦急、拒绝、依赖等不良心理反应。特别是首次利用呼吸机的患者，更为突出。因此，心理护理尤为重要，应给玙提供安静舒适的环境，陪伴病人给病人提供现实性的保证。倾听病人和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励病人缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，或请康复的患者现身说法使其了解治疗效果及预后增强其信心，消除紧张情绪。与患者建立非语言交流渠道 , 由于在使用无创呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会患者与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。但由于COPD是慢性疾病，病人长期经受疾病的折磨，营