注射剂合理使用及配伍禁忌

三、中药注射剂合理使用
背景
1999～2006年，全国中药注射剂市场年平均增长率超过30%， 2008年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中的 六种。
截止2009年，中药注射剂产业年销售额已经超过200亿元， 每年有4亿人次使用中药注射剂，在心脑血管疾病、抗肿瘤、 抗病毒以及一些急症的治疗领域，正在发挥着重要的甚至是 不可替代的作用。
分析：
多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书 [药物相互作用]项中指出：“本品与氨基糖苷类抗 生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、 庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、 苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、 “本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、 细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6h发生外观变 化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生 沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数 据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中 间无其他液体间隔的情况。
新中国成立后，医药卫生事业蓬勃发展。1954年 12月，武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证 并批量生产，成为新中国大批量生产的第一个中 药注射剂品种。 50年代中期到60年代初，我国陆续研制成功了茵 栀黄注射液、板蓝根注射液等20余个品种，为中 药注射剂的进一步发展开辟了道路。
中药注射剂使用沿革与现状
国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头 孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。
其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多 数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注 射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多 达4种。
用药期间饮酒，Байду номын сангаас救用药不当
典型病例：
患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头 孢曲松钠3g加入0.9％氯化钠注射液，静脉滴 注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突 然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身 皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米 松10mg静脉注射、10％葡萄糖酸钙20ml静脉 注射、异丙嗪25mg肌肉注射。
中药注射剂使用沿革与现状
临床分类
②补益类 具有补益作用的中药注射剂，主要用于虚证。 如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参
芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、 注射用脑心康、肾康注射液等。
中药注射剂使用沿革与现状
临床分类
③活血类 主要用于心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌
梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。 如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注
中药注射剂使用沿革与现状
优势特点
③适用于不宜口服给药的患者：患者处于神昏、
惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采用 注射剂是有效的给药途径。
④可以穴位注射：穴位注射体现了中医药的特点，
主要原因： 溶剂组成改变、pH值改变、缓冲容量、离子作用、
直接反应、盐析作用、配合量、混合的顺序、反应时间、 成分的纯度、氧与二氧化碳的影响、光敏感性。
（二）西药注射剂的严重不良用药事件 头孢哌酮钠舒巴坦不合理使用
典型病例：
患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体 炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液 体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、 5％葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞 米松5mg、0.9％生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分 钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。 立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、 地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。
70年代，全国研制成功并应用于临床的中药注射 剂品种很多，仅当时《中国药典》收载的就有23 个品种。此外，各地卫生部门制订的“中草药制 剂规范”中也收载了大量的中药注射剂。 据统计，当时有报道的中药注射剂达700余种，但 绝大多数为医院自制制剂。
中药注射剂使用沿革与现状
80年代中期至90年代，中药注射剂迎来又一轮开 发热潮，1985年到1998年，共有11个中药注射剂 作为中药新药批准上市。 如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、 参芪扶正注射液等。 同期，还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准 上市。
中药注射剂使用沿革与现状
优势特点
①药效迅速，作用可靠：药物成分以液体状态注入人体组 织，血管或器官内，作用迅速，尤其是静脉注射，药液直 接进入循环系统，适于危重病症抢救之用。
②适用于不宜口服的药物：某些药物不易被胃肠道吸收， 有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些动物药成 分以多肽为主，口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸 收等问题，如静脉注射，则具有可靠的药效。
④穴位注射：少数中药注射剂可以穴位注射，如 复方当归注射液小剂量穴位注射，对各种急慢性 劳损、关节疼痛等具有一定的疗效。
中药注射剂使用沿革与现状
临床分类
①清热类 具有清热解毒功效的中药注射剂，数量多，多用
于抗细菌和病毒感染，用于耐西药的细菌及病毒 感染、不耐受抗生素的患者群体。 如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、 穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。
临床分类
⑤祛风类 主要用于风湿性关节炎。 如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注
射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛 宁注射液、祖师麻注射液等。
中药注射剂使用沿革与现状
临床分类
⑥其他类 如治疗皮肤病的补骨脂注射液等； 治疗淋巴结核、肺结核的骨痨敌注射液； 治疗痔疮的消痔灵注射液；
头孢曲松钠不合理使用
配伍禁忌用药
典型病例1：患者，女性，60岁，因上呼吸道感染， 咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头 孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9 ％氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后 突感呼吸困难，心慌，胸闷， 四肢、口唇紫绀，言 语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即 给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、 强心等治疗后，抢救8h无效，患者死亡。
注射剂合理使用及配伍禁忌
李小强 副教授 第四军医大学药理学教研室
2013.9.16
讲座提纲
注
1.药物配伍的基础知识
射
剂
合
2.西药注射剂合理使用
理
使
用
3.中药注射剂合理使用
2
2
一、药物配伍的基础知识
药物相互作用的结果
➢药效增强或减弱 ➢毒副作用增加或减轻 ➢药物理化性质变化 ➢出现始料不及的不良反应
典型病例2: 患者，男性，39岁，因扁桃体炎予以头孢曲
松钠3g、利巴韦林600mg加入5％葡萄糖注射 液250ml中混合静脉滴注，约10分钟患者出 现呕吐，伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注， 给予肌注爱茂尔1支、地塞米松5mg、扑尔敏 10mg。患者症状逐渐消失。
分析：
头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产 生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合 使用，需联合用药时应分开使用。
⑶体内相互作用：使用本品时停用一切含钙制剂， 不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物或食 品补钙，是因为其存在肝肠循环，半衰期长的原因。
阿昔洛韦不合理配伍分析
口服和静脉注射两种剂型联合用药
典型病例：
患者，男性，20岁，因左眼睑病毒感染于2005年7月2日在武 汉一诊所静脉滴注阿昔洛韦一次（具体用法用量不详），同 时口服阿昔洛韦片0.4g ，日1次、局部外用阿昔洛韦软膏及 阿昔洛韦滴眼液。用药5小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为 阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内 容物，便意增多、黄稀便一次。停用注射和口服药物，继续 使用外用和滴眼药。7月3日中午有发热（自测37.2℃）、畏 寒、头昏，去医院就诊，检查尿常规：尿蛋白++、白细胞++， 腹部B超提示“双肾弥漫性病变”，肾功能提示 Scr384μmol/L、BUN11.1mmol/L，考虑为急性肾衰，收入肾 内科，立即停用以上药物。体检：上腹部压痛（+），双肾区 扣击痛（+），其他未见异常。给予相关治疗，7月7日查肾功 能示：CRE 105μmol/L、BUN 4.6mmol/L，病情好转。
体内药物相互作用的特点
体内的药物相互作用远比体外隐蔽； 间隔较长时间用药引起的相互作用，更易被忽略； 盲目地并用药物越多，不良反应的几率越高； 病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医 生的治疗，不良反应发生的机会增加
二、西药注射剂合理使用
（一）注射液的配伍变化
(1)输液的组成 ； (2)输液与添加注射液间的相互作用； (3)注射液之间的相互作用； (4)影响配伍变化的其它因素。
中药注射剂使用沿革与现状
国家药品标准中收载的中药注射剂达100余种。 这尚不包括以化学药品获得批准文号的品种，如 葛根素注射剂、穿琥宁注射剂、莪术油注射剂和 川芎嗪注射剂等。 2010版药典收载5个品种（双黄连、清开灵、止喘 灵、灯盏细辛、灯盏花素）
中药注射剂使用沿革与现状
给药途径
中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射、肌 内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。
分析： 头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓
度上升，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、 头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率 加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间 及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙 醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。
抢救用药不当：
注意：头孢曲松钠过敏反应禁止使用钙注射 液抢救。
2001-2006年《药品不良反应信息通报》频繁出现 中药注射剂（8个品种）；2006年，鱼腥草注射剂因 严重ADR被暂停使用。
截止2009年，中药注射剂不良反应占整体中药病例 报告的72.64%，其中严重不良反应占中药严重病例 报告的76.57%。
2009年，国家启动中药注射剂安全性再评价。
2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药 占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注 射剂占50.9%，饮片不足0.4%。 中成药报告数量排名前20位的品种中，中药注射 剂有17个品种。 中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2%
分析： 建议静脉给药时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠单独
使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药， 如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与注 射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的时间间隔以及药物相互 作用等因素。 头孢哌酮舒巴坦钠加地塞米松静脉滴注，可减轻皮 疹，但可能掩盖严重过敏反应，地塞米松同样可引 起过敏反应，抢救再用地塞米松欠妥。
中药注射剂使用沿革与现状 中药注射液不良反应典型示例 中药注射剂临床应用要点
中药注射剂使用沿革与现状
作为一种中西合璧的独特剂型， 中药注射剂问世已70年。 1940年，八路军一二九师卫生 队在十分艰苦的条件下，研制 成功了我国也是世界上第一个 中药注射剂——柴胡注射液。
中药注射剂使用沿革与现状
射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉 络宁注射液、丹红注射液等。
中药注射剂使用沿革与现状
临床分类
④抗肿瘤类 对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免
疫力两方面，作为抗癌的辅助治疗药。 如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、
消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液 等。
中药注射剂使用沿革与现状
①静脉注射：静脉注射主要有静脉推注与静脉滴 注两种形式。静脉注射起效迅速，常用于急救。
②肌内注射：注射于肌肉组织中，注射部位一般 在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量一般为1-5ml。
中药注射剂使用沿革与现状
给药途径
③局部病灶注射：将中药注射液直接注射于病变 部位，如银黄注射液注射于眼部，治疗病毒性结 膜炎。
处理：换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用 钙制剂，改用其它抗过敏药物。
⑴头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。 由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、 脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积 于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而 导致严重不良反应的发生。
⑵体外配伍禁忌：不能与头孢曲松钠溶于复方氯化 钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙注射液伍用。 可在管道中出现头孢曲松钙沉淀。因此，不得采取 使用头孢曲松钠后用氯化钠注射液冲管再用含钙注 射液的错误做法。