肝衰竭合并感染

发生继发感染的致病菌也在不断变迁。 20世纪80年代初期，革兰氏阴性杆菌是主 要的致病菌。 80年代末到90年代初，在不少地区革兰氏 阳性菌逐渐成为主要的致病菌，约占所有致病 菌的70%左右。 其中大部分为金黄色葡萄球菌，约占革兰 氏菌的52.8%，其次为表皮葡萄球菌。
但在同一时期不同地区，其优势致病菌 也可不同。有研究认为，目前肝功能衰竭患 者发生继发感染致病菌以肠道细菌，尤其是 肠杆菌为主，且可同时发生多部位、多种不 同致病菌混合感染，以及连续多次重复感染， 厌氧菌引起感染也有报道。
福建省医院2008年检出前十位细菌，分别是 大肠埃希菌 鲍氏不动杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜麦芽窄食单孢菌 屎肠球菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单细胞菌 肺炎克雷伯菌 溶血性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌
从我院2006～ 2008年腹水培养 致病菌
革兰氏阴性菌占 54.9%
革兰阳性菌占 42.2%
真菌占4.2%。
31
31
0
素 素 平 素 素 素 酸 星 酸 霉 环 福 霉 环 霉 哌 沙 地
0
宁
0
素 万 古 霉
0
红
四
利
大
诺
林
氟
米
西
庆
米
克
罗
呋
福建福州传染病医院资料
替
考
拉
致病菌耐药情况
金黄色葡萄球菌
100 81 100
耐 药 率 50
29
43
43 29 14 14 0 0 0
0
素
素
平
素
素
素
酸
星
酸
宁 拉 考 替 万 古
肝衰竭合并感染
肝功能衰竭患者常伴有免疫功能下降，故容 易继发感染。许多研究表明，80%的肝功能衰竭 患者可发生细菌或真菌感染，少数患者还可同时 有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。 继发感染也是肝功能衰竭最主要死亡原因之一， 仅次于脑水肿。
对已出现肝功能衰竭的患者而言， 一旦继发感染分解代谢增加内毒素、内 源性氨产生过多，在本已对内毒素、氨 等有毒代谢物质不能充分清除条件下， 对肝又造成继发性损伤，最终必然使肝 功能衰竭更加严重。
噻
呋
西
他
坦
吡
培
巴
孢
孢
孢
孢
巴
孢
罗
头
头
头
头
/舒
唑
头
美
/他
林
西
拉
头
孢
哌
酮
福建福州传染病医院资料
哌
环
丙
沙
星
致病菌耐药情况
肺炎克雷伯菌
100
耐 药 率
50
43 29 0
坦 吩 辛 丁
43 29 0
啶 坦 肟
29 0
南
0
巴 唑
0
星 环 丙 沙
噻
呋
西
他
巴
吡
/舒
孢
孢
孢
孢
孢
/他
头
头
头
头
头
林
西
拉
头
孢
哌
酮
福建福州传染病医院资料
霉
环
福
霉
环
霉
哌
沙
地
红
四
利
大
诺
林
氟
米
庆
米
克
罗
呋
福建福州传染病医院资料
西
霉
素
致病菌耐药情况
白假丝酵母
100 85 85 82
50
11 0 氟胞嘧啶
11
两性霉素B
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
福建福州传染病医院资料
致病菌耐药情况
丝状真菌
100
耐 药 率
75
50
25
25
25
25
0 氟胞嘧啶 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
抗生素使用的策略
从我院资料提示第三、四代头孢和碳青霉烯类 抗生素有很好的抗菌作用，耐药率低。 氨基糖苷类的阿米卡星的耐药率仅为9.7%。
抗生素使用的策略
大肠埃希氏菌对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 、亚胺培南、美罗培南完全敏感，而对第一 代头孢耐药率为100%，对环丙沙星、复方新
诺明耐药达54.5%、81.8%。
口腔感染以念珠菌属最为常见占82%
福建福州传染病医院资料
近来肝衰合并肺曲霉菌感染的比例逐 年增多，且病死率极高。应引起我们高度 重视。
肝衰合并感染现状
肝功能衰竭患者继发感染常见的类型有
自发性细菌性腹膜炎 菌血症 胆道感染 肠道感染等。
肺炎 尿路感染 口腔感染
自发性细菌性腹膜炎、肺炎是最常见的 合并症之一。
其二由于患者肝细胞广泛坏死，肝内单核 巨噬细胞系统受损，巨噬细胞及白细胞粘附功 能下降，脾功能亢进白血球减少，肝脏解毒功 能下降，导致肠道病菌容易通过肠粘膜进入门 脉系统，进一步侵入血流而出现全身感染，细 菌的感染增加了抗生素的使用，致使菌群失调， 更易发生真菌感染。
在我院收治的1060例病例中，真菌感 染100例占9.4% 其中：口腔真菌感染占80% 20%合并肺部真菌感染。
福建福州传染病医院资料
革兰氏 阴性菌
大肠埃希菌 46.2%
肺炎克雷伯菌 12.8%
嗜麦芽假单孢菌 7.7%
福建福州传染病医院资料
革兰氏 阳性菌
表皮葡萄球菌 26.7%
头状葡萄球菌 20%
金黄色葡萄球菌 16%
福建福州传染病医院资料
分离率占前五位的细菌为： 大肠埃希菌 表皮葡萄球菌 头状葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌
在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或） 有效的抗生素治疗与症状的好转密切相关。 不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。
抗生素起始不适当治疗败血症患者的死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003*** Valles, 2003*** 15.6% 37% 33.3% 28.4% 24% 39% 31% 60.8% 61.9% 16.2% 24.7% 38% 91%
抗生素治疗应包括以下４个方面：
１． 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２． 使用最佳的抗生素剂量； ３． 给药途径正确，确保药物渗透感染部位； ４． 必要时联合用药。 只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当 的治疗。
起始恰当经验治疗的方法
降阶梯治疗
(De-escalation Therapy)
2005年1月至2008年12月在我院住 院治疗肝衰竭病人1060例，合并感染 847例占79.9%
例数 腹腔感染 774 百分比 73
肺部感染 胆道、肠道、口腔感染
151 148
14.2 14
福建福州传染病医院资料
合并感染发生机制
肝功能衰竭患者之所以容易发生继发 感染，其一由于宿主免疫减退，再加上侵 入性治疗操作的增加给肝功能衰竭患者带 来了继发感染的机会。
起始适当治疗 起始不适当治疗
63%
死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者． ***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
福建福州传染病医院资料
血培养240例 分离到
细菌革兰氏阴性 菌占68%
革兰阳性菌30%
真菌4%
其中肺炎克雷伯菌16%；金黄色葡萄球14%； 大肠埃希菌12%。
福建福州传染病医院资料
致病菌耐药情况
大肠埃希菌
100
耐 药 率
100 83 67 75 58 58
50
9 0
吩 辛 丁 啶
11 0
肟 南
坦
哌
美
罗
培
致病菌耐药情况
铜绿假单胞菌
100
耐 药 率 50
33 33 33 33 33
0
0
0
0
0
0
素
星
素
林
啶
肟
南 培 罗 美 环 丙
酸
霉
卡
霉
西
他
坦
吡
/棒
大
米
布
拉
孢
巴
庆
阿
妥
哌
头
/舒
林
西
卡
替
头
孢
哌
酮
头
福建福州传染病医院资料
孢
沙
星
致病菌耐药情况
表皮葡萄球菌
100 85 85 69
耐 药 率50Biblioteka Baidu
54
31
31
福建福州传染病医院资料
致病菌耐药情况
马尔尼菲青霉菌
100
耐 药 率
50
12 0 0 氟胞嘧啶 两性霉素B 0 氟康唑 0 伊曲康唑 0 伏立康唑
福建福州传染病医院资料
抗生素使用的策略
初始抗生素治疗的重要性：
•
正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患 者的死亡率及住院天数。
•
• •
不恰当的抗生素治疗与死亡率密切相关。
抗生素使用的策略
所以我们临床上可以根据这些资料在细 菌尚未培养之前经验性的用药， 在抗感染的同时，补充白蛋白和增强免 疫的药物使用也是至关重要的。
谢谢！
第1阶段 •应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率， 预防器官功能障碍，缩短住院时间)
第2阶段 •注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本 效益比
Kollef MH. Crit Care Med 2001;29(7):1473-1475.
抗生素使用的策略
近年来研究，头孢哌酮与舒巴坦复合 剂，如舒普深，广谱青霉素与B内酰胺酶抑 制剂组成的复合制剂，如阿莫西林克拉维 酸组成制剂均有较好疗效。