社工服务接案记录

□查询/□接案记录

□电话/ □接见 日期：

曾接见(□面谈/ □探访）/ □联络的人士：

个案档案编号：

第一部份：服务使用者资料

□□机构名称： 与当事人关系：

联络电话：

地址： 姓名： 性别： □男 □女 出生年月：

住址： 联络电话：

婚姻状况： □未婚 □同居 □已婚 □分居 □离婚 □丧偶

使用社会服务的记录：□没有

□曾经有（请注明服务及何时)：

现仍有接受服务（请注明）：

1.□7.□复康服务（□身体残疾□智障□精神复康）

2.□吸毒/ □酗酒/ □赌博 8.□婚姻问题

3.□行为问题 9.□家庭关系（□姻亲□兄弟姊妹□父母子女□其它)

4.□家庭暴力（□虐儿□虐待配偶□虐老) 10.□人际关系

5.□情绪（□死亡□疾病□自杀□悲剧 11.□怀疑/ □确定精神病

□其它） 6.□经济援助 12.□其他（请注明： ）

主要问题摘要：根据何婆婆陈沭，其患有风湿病，肩周炎，腿又无力已1年多，导致夜晚睡觉

睡不好。 服务需求：康复服务，缓解痛楚 家庭/个案背景（如有需要，可用个案家庭图表示)：