肾内科学篇病例分析试题

题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)
一、病例分析(8小题,共100.0分)
(12分)[1]
男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。

无水肿，血压正常。

尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。

血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。

(1)要考虑哪些疾病?
(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?
(14分)[2]
男性，65岁。

咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压
165/97mmHg。

尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。

经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。

(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?
(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?
(8分)[3]
一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行
了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。

其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?
(12分)[4]
男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。

无发热，皮疹，关
节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。

WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。

B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。

心电图正常。

血压131/70mmHg。

予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。

问题：
(1)诊断考虑什么?
(2)其急性肾衰竭的原因?
(14分)[5]
男，24岁。

咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。

热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。

眼睑轻度水肿。

血压150/90mmHg。

问题：
(1)临床诊断上应考虑哪些疾病?
(2)需进一步做哪些检查?
(16分)[6]
患者，男，45岁。

因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球
轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。

近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。

尿
量600ml/d。

体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。

尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。

肾
小管功能：尿渗量693mOsm/kgH常值>800 mOsm/kgH，尿糖3+。

Ccr37ml/min，肾衰指数0.036。

查血常规WBC5.6×10/L，Hb100g/L，PLT329×10/L；网织红细胞 1.0%。

活检后复查Hb98 g/L，WBC5.6×10/L，PLT216×10/L。

血生化：ALB15.2g/L，ALT、AST正常；肾功能BUN10.2mmol/L，Cr1.84mg/dl，高脂血症，电解质正常。

免疫检查：自身抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性， IgG4.31g/L，IgA g/L，IgM2.16g/L，IgE12.5 g/L， C3/C40.749/0.294，CRP1.58mg/L，ASO<25， RF <20，乙肝大三阳，HBV-PCR阴性。

其他检查，B超：左右肾大小105mm×47mm×52mm/103mm×39mm×50mm，皮质厚度不清，胸片：左侧少量积液，心电图：正常，眼底正常。

腹部B超：肝脾无肿大，腹水。

肾活检病理，光镜：局灶节段性肾小球硬化，小管间质急性病变，15个肾小球中，4个小球出现节段硬化性病变，病变区基质增多，周围脏层上皮细胞增生肿
胀，其他非硬化区及肾小球表现为轻度系膜增生性病变。

小管间质急性病变中度，较多小管扁平、再生，空泡变性。

荧光染色IgM C3
沉积于系膜区及血管袢。

IgG、IgA、C1q阴性。

IgM、C3、C4：节段毛细血管袢渗出阳性。

问题：请作出诊断。

应与什么疾病进行鉴别诊断?应如何进行治疗?
(14分)[7]
男，23岁，面色蜡黄1个月伴恶心、食欲不振，皮肤瘙痒，腰背酸痛而来院就诊，每日尿
量约1000ml。

小时候有双眼水肿史，未引起重视。

体检：血压150/95mmHg，神清，面色
蜡黄，睑结膜苍白，皮肤弹性差，见抓痕，心率100次/分，心律齐，心前区Ⅱ°吹风样收
缩期杂音，肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。

血红细胞 2.0×10/L，血红蛋白60g/L，尿蛋白+++，红细胞O～3个/HP，血浆总蛋白60g/L，清蛋白30g/L，球蛋白3Og/L，胆固醇5.58mmol/L，血钙 1.8mmol/L，磷2.1mmol/L，钠125mmol/L，钾5.0mmol/L，血肌酐470μmol/L，BUN20.0mmol/L，，血pH7.20，SB16mmol/L，BE-7mmol/L，PCO40mmHg 。

胸部X线摄片：肺正常，心影稍扩大，腹部平片：两肾大小在正常范围，腰椎片示普遍性
脱钙，椎体上下缘增厚。

(1)请作出完整的诊断。

(2)提出五项治疗措施。

(10分)[8]
女，15岁。

上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。

尿常规：尿蛋白 5.0g/dl，24小时尿蛋白定量 6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。

(1)试述此病例鉴别诊断之步骤。

(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施?
答案部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)
一、病例分析(8小题,共100.0分)
(12分)[1]
答案(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。

(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。

(14分)[2]
答案(1)此病例的临床特点为急性肾炎综合征起病，并在短期内出现肾功能损害，血肌酐高
达400μmol/L，已发展为急性肾衰竭。

因起病时先患右肺炎，首先要进一步追问用药史，
有否应用肾毒性药物，其剂量和持续时间多久。

同时要追问当时有否药物过敏现象，如药物热、皮疹、关节痛，如有过敏可疑，要检查尿及血中有无嗜酸性细胞升高，必要时作肾活检
以鉴别急性药物过敏性间质性肾炎。

如除外药物因素，则推断为急进性肾炎问题。

急进性肾炎包括：①原发性急进性肾炎。

②继发于全身系统性疾病引起的急进性肾炎，则要进一步追问全身各系统的症状和体征及有关的血液生化、代谢、免疫等指标的测定。

③由原发性肾小球疾病的某些病理类型(如系膜毛细血管性肾炎)转化为急进性肾炎。

故对此病例应作肾活
检，明确病理类型，及时给予有效的治疗。

(2)当肾活检已明确为细胞性新月体>50%。

临床上已除外继发病因，应选择以下
治疗方案：
①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。

②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。

每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。

大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，
冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。

③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。

④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。

如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移
(8分)[3]
答案属近端小管型酸中毒
处理：纠正酸中毒口服碳酸氢钠及补充枸橼酸钾，重症病例应服氢氯噻嗪。

(12分)[4]
答案(1)起病急、病程短，临床表现典型的“三高一低”及镜下血尿、肾功能短期迅速恶化，
无贫血，B超双肾呈急性改变，初步考虑肾病综合征，急性肾衰竭。

(2) 明确诊断要行肾活检，其原因有以下几种可能：
①急进性肾炎：由于肾小球疾病的快速发展，出现了急性肾炎综合征、肾病综合征及急性肾衰竭。

②原发性肾病综合征合并特发性急性肾衰竭：年龄偏大，尿蛋白量多，血ALB 低，有明显水肿及体腔积液，存在合并特发急性肾衰竭的客观条件。

③肾病综合征合并药物相关性急性肾衰竭：在治疗过程中使用的某些药物，如抗生素、利尿剂、低分子右旋糖酐、中药等，有引发的急性肾小管坏死或急性间质
性肾炎的可能，但无临床过敏的证据。

(14分)[5]
答案(1)咽痛、发热后l周出现血尿、蛋白尿、水肿及血压升高，此为急性肾炎综合征。

引起
急性肾炎综合征的主要疾病为急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾炎、新
月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。

(2)首先要进一步追查有否全身多系统受累的临床症状和体征，同时作以下实验
室检查：
①血清补体C3、CH50有下降。

有四种肾脏病要鉴别：急性链球菌感染后肾小球
肾炎(C3及CH50在4～8周内恢复正常)；狼疮性肾炎的活动期；系膜毛细血管
性肾炎；细菌性心内膜炎性肾炎。

②测血清抗链球菌“0”(ASO)是否升高。

③血清总蛋白、白蛋白及球蛋白比例，蛋白电泳。

④血清IgG 、IgA、IgM水平。

⑤如疑有系统性红斑狼疮应进一步测定系列自身抗体，如ANA、抗dsDNA、ENA 多肽谱、抗心磷脂抗体(ACL)等。

⑥密切观察病情演化及转归，如病程达1个月左右，无自愈倾向，或疑及继发性肾小球疾病时，应及时作肾活检，以明确病理类型，并作出合理治疗方案。

(16分)[6]
答案诊断：
(1)肾病综合征局灶节段性肾小球硬化慢性肾衰竭(失代偿期)
(2)合并急性肾小管坏死
鉴别诊断：乙肝病毒相关性肾炎
治疗：
(1)低盐，低脂优质蛋白饮食，限制饮水，注意休息，避免劳累感染，禁用肾毒
性药物。

(2)利尿(人血白蛋白/血浆+速尿)消肿，防止水电解质酸碱平衡紊乱，并监测血压。

(3)纠正贫血(铁剂，叶酸，促红素)。

(4)抗血小板聚集药物应用(潘生丁或阿司匹林)。

(5)中药治疗：保护肾脏功能口服百令胶囊/金水宝胶囊，口服肾衰宁，降低血肌酐、尿素氮等。

(6)应用贺普丁(拉米夫定)抑制乙肝病毒复制。

(14分)[7]
答案(1)诊断为慢性肾炎慢性肾功能不全(肾衰竭期)；肾性骨病
(2)措施：
①低盐高热量优质低蛋白饮食，降低氮质血症，改善消化道症状。

②降压。

③口服磷酸盐结合剂如碳酸钙，减少肠道对磷的吸收、降低血磷，有利于抑制甲状旁腺激素的分泌。

④碳酸氢钠纠酸，提高血钠。

⑤口服铁剂和应用重组人红细胞生成素(EPO)治疗贫血。

(10分)[8]
答案(1)对于全身水肿、尿蛋白定量已超过 3.5g/d，应首先考虑肾病综合征可能，因此要进一步检查血浆总蛋白、白蛋白以及血脂四项，如血浆白蛋白小于30g/L，伴血脂升高，则肾病
综合征确立。

第二步要除外由全身系统性疾病或遗传性疾病或代谢性疾病或肿瘤性疾病或感
染性疾病或药物中毒/过敏或其他等所致的继发性肾病综合征。

如狼疮性肾炎、
先天性肾病综合征、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病、乙肝病毒相关性肾炎、口服药物(青霉胺)、肾动脉狭窄等。

然后才能确诊为原发性肾病综合征。

原发性肾小球疾病的临床与病理表现之间虽有一定的联系，但无绝然对应关系，因此下步是必须作肾活检，明确此肾小球疾病的病理类型。

(2)当临床诊断为原发性肾病综合征，病理是微小病变型。

免疫抑制治疗的首选药物是肾上腺糖皮质激素，疗程中应注意以下几点：①起始量要足，强的松 lmg/kgd，成人一般为40～60mg/d，此起始剂量至少观察8～12周。

在刚用糖皮质激素的早期，由于此药有盐皮质激素的作用致水、钠潴留，
个别病人会水肿加重。

此病例仅应用药2周，抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和血管升压素分泌的作用尚未出现，应继续原剂量服用。

如水肿严重，少尿明显时可在提高血浆胶体渗透压同时加用利尿药物(包括渗透性利尿剂)改善症状，但要防止水、电解质紊乱。

文献报道90%的儿童患微小病变型，在应用糖皮质激素
后4周病情缓解，而成人的微小病变型，只有50%在应用糖皮质激素8周后病取得缓解。

②缓慢减药，足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减到20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。

③长期维持，以最小有效剂量10mg/d作为维持量，再服6个月～1年或更长。

对糖皮质激素依赖，无效或副作用重者应更
换治疗方案，如选用细胞毒药物或环孢素A或霉酚酸酯(MMF)等。