第六章_风险控制的理论与案例(第二节和第四节)

多米诺骨牌效应由来

宋徽宗宣和二年（公元1120年），民间出现了一种名叫
“骨牌”的游戏。这种骨牌游戏在宋高宗时传入宫中，随
后迅速在全国盛行。当时的骨牌多由牙骨制成，所以骨牌 又有“牙牌”之称，民间则称之为“牌九”。

1849年8月16日，一位名叫多米诺的意大利传教士把这种骨
牌带回了米兰。作为最珍贵的礼物，他把骨牌送给了小女 儿。多米诺为了让更多的人玩上骨牌，制作了大量的木制 骨牌，并发明了各种的玩法。不久，木制骨牌就迅速地在 意大利及整个欧洲传播，骨牌游戏成了欧洲人的一项高雅
（一）多米诺骨牌理论
多米诺骨牌理论，也称作骨牌理论。该理论认
为，一种可防止的伤亡事故的发生，是一系列事 件顺序发生的结果。它引用了多米诺效应的基本 含义，认为事故的发生，就好像是一连串垂直放 置的骨牌，前一个倒下，引起后面的一个个倒下。
当最后一个倒下，就意味着伤害结果发生。
原理如图所示。
多米诺骨牌理论示意图
意外事故；


伤亡或损失。

以上五个阶段的连续作用和相继发生是造成意 外伤害的整个过程，缺一不可。事故仅是其中 的一个环节，如果消除前面几环中的任何一个， 伤害即可避免。 该理论认为，损失控制应重视人为因素管理， 即加强安全规章制度建设，向员工灌输安全意 识，以杜绝容易导致事故的不安全行为。
因此，减少意外事故的最佳方法是消除人的 不安全行为。人的安全教育训练是该理论着 重强调的风险控制措施 。
运动。
多米诺骨牌效应由来

后来，人们为了感谢多米诺给他们带来这么好的一
项运动，就把这种骨牌游戏命名为“多米诺”。到
19世纪，多米诺已经成为世界性的运动。在非奥运 项目中，它是知名度最高、参加人数最多、扩展地 域最广的体育运动。

从此以后，“多米诺”成为一种流行用语。在一个 相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产 生一连串的连锁反应，人们就把它们称为“多米诺
第六章 风险控制
第二节 风险控制理论
风险控制理论
※多米诺骨牌理论 ※能量破坏性释放理论
※TOR系统理论
※一般风险控制理论
※系统安全理论
（一）多米诺骨牌理论
美国工业安全工程师海因里希（H.W.Heinrich） 通过研究１９世纪２０年代发生在美国的许多工 业事故，发现其中８０％的意外事故是由于工人 的不安全行为导致的，而其余的则是由其它因素 导致的，如有缺陷的机械设备等。他把意外事故 的发生图解为一系列因素的连续作用，于1936年 在《工业事故预防》一书提出了著名的多米诺骨 牌理论。
美泰的错误

设计失误
美泰存在的大问题是在易脱落的磁铁上。

价格压榨
美泰和其他的全球制造商，给他们自己的中国工 厂和转包合同方施加了巨大的价格压力。

对中国产品的质量控制和管理失败
在中国，转包合同方有可能把合同再次转包给第 三方加工，其中一些无法达到高标准。
美泰如何成功化解危机
—迅速采取了具体有效的措施

（五）系统安全理论

该理论认为，当系统中人为或物质因素 失去其应有功能时，意外事故就会发生。 该理论提出四项风险控制的措施。P320
总

结
这五种理论从不同的角度解释了意外事故发生
的原因，进而提出了不同的风险控制措施。

但是，其目的是相同的，都是以降低风险发生 的概率和缩小损失幅度为目标，进而降低风险对 人们所产生的威胁和损害。

（二）能量破坏性释放理论

该理论认为，损失控制应重视机械或物的因素的 管理，即为人们创造一个更为安全的物质环境。进 行风险控制的基本要求是消除能量载体，或将人与 载体隔离，使能量的有害作用减至最小，或采取控 制、限制、屏蔽能量的释放，能量转换和能量接受 等有关措施。
为了预防或减少意外伤害，他提出了１０种控制 能量破坏性释放的策略。
管理方面的失误
1.不适当的教导与训练 5.工作环境紊乱
2.责任的划分与赋予不明确 6.不适当的工作计划 3.权责不当 4.监督不周 7.个人的工作失误 8.不当的组织结构设计
（四）一般风险控制理论

该理论是由工业卫生专家和安全工程师发 展出来的。 该理论强调意外发生的原因，危险的物质 条件或因素比危险的人为操作更为重要。 主张采用11种控制措施。P318
（三）TOR系统理论

TOR系统（Technique of Operations Review
System），又称作业评估技术系统。

TOR系统是由韦福（D. A. Weaver）首创，后由 皮特森(D. Petersen)发展出五项风险控制的基本 原则，并将管理方面的失误归纳为八类。
TOR系统的五项风险控制原则

1. 防止能量聚集； 2. 减少已聚集的可能引发事故的能量； 3. 防止已聚集的能量释放；
4. 减慢能量释放的速度；
5. 从时间或空间上把释放的能量与易损对象隔离开；
6. 用物质屏障使能量与易损对象隔离；
7. 改变接触面的物质以减少伤害； 8. 加强易损对象对所释放能量的防护能力； 9. 减轻事故的损害； 10. 事故后的恢复与复原措施。
多 米 诺 骨 牌 效 应 由 来
楚国有个边境城邑叫卑梁，那里的姑娘和吴国边境 城邑的姑娘同在边境上采桑叶，她们在做游戏时，吴 国的姑娘不小心踩伤了卑梁的姑娘。卑梁人带着受伤 的姑娘去责备吴国人。吴国人出言不恭，卑梁人十分 恼火，杀死吴人走了。吴国人去卑梁报复，把那个卑 梁人全家都杀了。 卑梁的守邑大夫大怒，说：“吴国人怎么敢攻打我 的城邑？ 于是发兵反击吴人，把当地的吴人老幼全都杀死了。 吴王夷昧听到这件事后很生气，派人领兵入侵楚国的 边境城邑，攻占夷以后才离去。吴国和楚国因此发生 了大规模的冲突。吴国公子光又率领军队在鸡父和楚 国人交战，大败楚军，俘获了楚军的主帅潘子臣、小 帷子以及陈国的大夫夏啮，又接着攻打郢都，俘虏了 楚平王的夫人回国。
1.危险的动作、危险的条件和意外事故，是组织管理系统存
在缺陷的征兆；
2.应当彻底辨识和控制可能产生严重损害的情况； 3.风险管理与其他管理功能一样，应当设定目标，并借助计 划、组织、领导和控制来达到目标； 4.有效的风险管理，关键在于赋予管理人员明确的责任；
5.风险管理的功能是在规范操作错误导致意外发生可容许的 范围。该功能可通过二个途径达成：（1）了解意外事故 发生的根本原因；（2）寻求有效的风险控制措施。
调查的真相

前两次回收的2000多万件玩具中，按照美国进口商
的要求设计和生产的占85%；因为铅含量不符合美
国要求的占15%。第三次被回收的所有玩具的油漆 中铅溶出量都合格。

加拿大马尼托巴大学教授巴布吉和西安大略大学教 授比米什联合作出的一份研究报告指出，不应把中 国制造的玩具被召回的责任完全归咎于中国生产商， 因为近80%被召回的玩具是由于玩具公司的设计错
多米诺骨牌效应简介

这种效应的物理道理是：骨牌竖着时，重心较高，
倒下时重心下降，倒下过程中，将其重力势能转化 为动能，它倒在第二张牌上，这个动能就转移到第 二张牌上，第二张牌将第一张牌转移来的动能和自 已倒下过程中由本身具有的重力势能转化来的动能
之和，再传到第三张牌上......所以每张牌倒下的
时候，具有的动能都比前一块牌大，因此它们的速 度一个比一个快，也就是说，它们依次推倒的能量
短近一个月的时间内（8月2日 ，8月14日 和9
月5日 ），三次宣布在全球召回近2100万件中
国生产的问题玩具，立即引发了中国玩具出口
乃至“中国制造”的信任危机。
事件起因

玩具召回的起因是中国公司生产的玩具表漆含
铅量超标，美国环保组织塞拉俱乐部认为危及儿
童安全，这些玩具中包括瘙痒娃娃(Elmo)和大鸟 (Big Bird)等知名卡通形象。
误而导致不合格的。
调查的真相

2007年9月21日，美泰公司全球业务执行副总
裁迪汤姆(Thomas A. Debrowski) 在北京与国家
质检总局局长李长江会面时，正式就该事件向
中方政府致歉，并表示，所召回的玩具绝大部 分是由于美方设计缺陷所致，而不是中国制造 商的问题，美泰愿为召回负全面责任。

积极配合有关政府部门的工作，主动召回已被
发现不安全的玩具

召回了更多被怀疑不安全的产品 设立专门网站，运用人物形象的公信力 设立紧急电话接受咨询
危机处理结果

美泰危机后留给大家的印象是个充满爱心、富有责
任感的公司, 只是被一个令人失望的供应商拖下了
水。美泰创造出了一种印象，也就是他们是中国不
第六章 风险控制
第四节
风险控制案例
案例清单
案例一：美泰如何化解危机
案例二：保姆重残告东家 案例三：家中失窃保险不赔 案例四：通用电气公司的多元化经营之路
案例一：美泰如何化解危机 美泰事件始末
美泰的错误
美泰如何成功化解危机
美泰事件始末

因生产芭比娃娃而闻名的全球最大玩具公 司——美国美泰公司(Mattel Inc.) 2007年在短
一个比一个大。
多米诺骨牌效应简介

新华社2000年12月31日和中央电视台2001年元
月6日先后报道：在20世纪的最后几分钟里，一项
新的多米诺骨牌吉尼斯世界纪录，在北京颐和园体
育健康城综合馆和网球馆诞生了。中国、日本和韩 国的62名青年学生成功推倒340多万张骨牌，一举 打破了此前由荷兰人保持的297万张的世界纪录。
骨牌效应”或“多米诺效应”。
（二）能量破坏性释放理论

20世纪70年代，美国大众健康专家和高速公路安 全保险研究中心总经理威廉.哈顿（W.Haddon）提 出了能量破坏性释放理论。他认为人员或财产损失 基本上是能量的意外破坏性释放的后果。 根据此理论，事故的发生过程中都有一个危险的 能量源（危险源），如飓风、闪电、车祸、火灾等。 事故发生时，意外释放的能量产生的伤害程度，取 决于作用于人体（或结构）的能量大小、集中程度、 接触能量的部位、作用的时间和频率等。
多米诺骨牌效应由来
Fra Baidu bibliotek
从做游戏踩伤脚，一直到两国爆发大规模的战争， 直到吴军攻入郢都，中间一系列的演变过程，似乎 有一种无形的力量把事件一步一步无可挽回地推入 不可收拾的境地。

这种现象，我们称之为多米诺骨牌效应。即在一个 相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产
生一连串的连锁反应。 多米诺骨牌效应告诉我们：一个最小的力量能够引 起的或许只是察觉不到的渐变，但是它所引发的却 可能是翻天覆地的变化。


多米诺骨牌理论的修正
管社 理会 欠环 缺境
人 的 过 失
为不 或安 状全 态行
意 外 事 故
伤 亡
多米诺骨牌效应简介

大不列颠哥伦比亚大学物理学家A.怀特海德曾经制作了一组 骨牌,共13张,第一张最小。长9.53mm,宽4.76mm,厚1.19mm, 还不如小手指甲大。以后每张体积扩大1.5倍,这个数据是按 照一张骨牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的。 最大的第13张长61mm,宽30.5mm,厚7.6mm,牌面大小接近于扑 克牌,厚度相当于扑克牌的20倍。把这套骨牌按适当间距排 好,轻轻推倒第一张,必然会波及到第13张。第13张骨牌倒下 时释放的能量比第一张牌倒下时整整要扩大20多亿倍。因为 多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的。若推倒第一张 骨牌要用0.024微焦，倒下的第13张骨牌释放的能量达到51 焦。可见多米诺骨牌效应产生的能量的确令人瞠目。

此外，美泰公司还召回了其他4种玩具，涉及过 去4年中销售的逾900万件商品，原因主要是这些 玩具含有微小磁铁，若不慎被吞下会有致命危险。 涉及回收的玩具多达1900万件。
三次召回
召回96.7万件塑胶玩具 8月2日 首次披露了制造商名字——佛山市利达玩具有限公 司(佛山利达) 理由是这些玩具或含有可能会被儿童误吞的磁铁或 可能含有铅涂料 8月14日 涉及730万套玩具系列，共约1820万件中国产玩具 由于玩具涂料含铅成分过高 9月5日 在全球范围内召回82.4万件中国生产的芭比玩具
人 的 素 质 人 的 过 失 为不 或安 状全 态行
意 外 事 故
损 失
图中的五张骨牌分别代表构成意外伤害的五个因素 或五个关键阶段

人的素质：人体本身的缺欠和社会环境； 人的过失：是由于管理、教育、设计等方面的 错误以及人体本身的缺欠导致按人的意志进行 的错误动作；

不安全的行为或不安全的状态：即危险的动作 或机械上的缺陷。是人的过失的直接表现，也 是意外事故的直接原因，最终导致伤害的后果。