医疗保险关系转移接续申请表

对方医保局（中心）地址: 邮 编：
原参保地医保局 （中心）电话
代办人人员信息（若本人办理，则不需要填写）
姓名
与经办人关系
电话
本人自
（请填写外地参保城市名称，如自省保转入请请填
写辽宁省）城市医疗保险关系转入沈阳。
外地参保城市数量为
个（大写），除以上城市外，本人确认无
其他城市的医疗保险转入沈阳！
申请人（签字）：
基本医疗保险关系转移接续申请表
（沈阳接收单位为转移人在沈参保后办理）
姓名 公民身份证Hale Waihona Puke Baidu码
户籍地址
原参保地经 办机构名称
性别
年龄 联系电话
户籍类型
原参保地经办机 构行政区划代码
居民 农业 非农业
原参保地医保局（中心）地址及邮政编码
我局接受您的转移申请后，需以邮寄<联系函>的方式与对方医疗局（中心）联系；如需我局邮寄此函，请提供详 细地址，如无法提供则由转移人员负责邮寄）
申请时间:
年
填写此表后，请同
时代携办带人转另移需人提身供份代
办人身份证复印件
月日
参保单位（章）：