医院感染管理工作手册

医院感染管理工作手册

（一般科室1）

内一科

二0一二年

临沂市经济技术开发区人民医院感控办印制

填表说明

1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

3.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

手册内容

1.医院感染管理小组成员

2.临床科室医院感染管理小组工作职责

3.医院感染监控医师职责

4.医院感染监控护士职责

5.医院感染管理小组年度工作计划（每年一次）

6.医院感染管理小组会议记录（每季度一次）

7.医院感染培训记录（每季度一次）

8.医院感染培训签到表

9.医院感染培训成绩单

10.微生物监测结果（重点科室每月一次、一般科室每季度一次）

11.微生物监测结果分析(重点科室每月一次、一般科室每季度一次)

12. 感控质量科室自查记录（按季度或月）

13. 感控质量医院检查反馈记录（按季度或月）

14. 医院感染病例登记表

15.职业暴露登记表

16.医院感染管理小组年度工作总结

医院感染管理小组成员

组长：副组长：

监控医生：监控护士：

临床科室医院感染管理小组工作职责

临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。

2、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

3、对本科室医院感染工作进行质控检查。

4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

5、发现医院感染散发病例，应于24小时之内上报医院感控办。

6、当疑有医院感染暴发时，监控小组必须查找引起感染的原因，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。查找感染源，包括感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员和陪护人员等进行病原学调查。

7、一定要高度警惕医院感染暴发征兆，在本科室的患者中，短时间内发生3例或以上病例出现相同病原菌引起的感染，或相似临床表现的感染，必须立即报告医院感控办、医务科、护理部，并积极协助调查。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

8、制定和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。

9、当类似的其他医院发生感染暴发时，应对本院暴发的潜在危险进行调查。

10、监督检查本科室抗感染药物使用情况。开展抗菌药物临床应用监测，如住院病人抗菌药物使用率、门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况的监测。

11、督促本科室医务人员在感染病例使用抗菌药物前正确采集标本送细菌学检查

12、对细菌耐药性监测特别是对MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、VRE-耐万古霉素肠球菌、MRO S-泛耐药鲍曼不动杆菌、ESBL S-超广谱-内酰胺酶、MRSE-耐甲氧西林表皮葡萄球菌、MRSCoN-耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、PRSP-耐青霉素肺炎链球菌的监测应予以高度重视，做好此项工作的宣教工作。

13、对多重耐药菌的病人应及时报告、隔离，指导医务人员与病人正确防护，并做好抗菌药物应用指导、手卫生、环境物表及医疗器

械的消毒、隔离措施的落实及明确标识、医疗废物处理等工作。

14、督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离制度。

15、对科室所配置的消毒剂浓度每天进行监测。

16、对灭菌效果每月监测并有记录可查。有流行时应进行重复检测。

17、对消毒效果、环境卫生学的监测每季度进行，怀疑有流行时随时进行。

18、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染监控医师职责

1、在科主任领导下，制定本科医院感染管理措施，负责医院感染监控及资料收集、整理、上报工作。

2、经常了解病人病情变化，组织进行综合监测或目标监测，发现医院感染或可疑病例，及时进行有关监测，做出判定，24小时内填卡报告医院感染科。

3、督促检查医师执行无菌操作技术和病员隔离制度情况。

4、发现医院感染暴发时，应立即报告科主任、医务科和医院感控办，并准确采取对策。

5、对疑有医院感染者，应及时送标本检验。

6、对本科病人进行预防医院感染等健康教育，降低本科医院感染发病率。

医院感染监控护士职责

1、在护士长领导下，负责本科预防医院感染管理工作。

2、检查、监督预防医院感染制度的落实，严格检查消毒隔离和无菌技术操作。

3、及时发现医院感染病例，24小时内上报医院感控办，并准确采取对策。

4、对疑有医院感染者，应及时送标本检验。

5、对本科病人进行预防医院感染等健康教育，降低本科室医院感染发病率。

医院感染管理小组年度工作计划

第三季度医院感染管理小组会议记录时间：

地点：

主持人：

参会人：

会议内容：

记录人：

第三季度医院感染知识培训记录培训时间：

培训地点：

参加人员：详见签到表

主讲人：

培训内容：

记录人：

月份微生物监测结果粘贴报告单：

月份微生物监测结果监测结果分析：

整改措施：

月份感控质量自查记录检查情况：

原因分析及整改措施：