冷冻球囊消融房颤标准化流程讲解

IIb C
无建议
IIa B IIa B
房颤卒中预防抗凝药物使用-1
推荐
推荐级别 证据水平
所有男性，CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者， 均建议使用口服抗凝药物。
I
A
所有女性，CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者， 均建议使用口服抗凝药物。
I
A
男性，CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可根据患者的 个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。
0 (0%)
0 (0%)
Pulmonary Vein Stenosis
0 (0%)
0 (0%)
* Includes vascular pseudoaneurysm, AV fistula, device-related infection, hematoma, puncture site hemorrhage, groin pain ** Serious (e.g. hospitalization) and causally related to the therapeutic intervention (e.g. ablation-induced or drug-induced) *** 8 resolved by 3 month visit, 1 resolved by 6 months visit, 1 unresolved after 12 month visit
5 (1.3%)
1 (0.3%)
Stroke/TIA
2 (0.5%)
2 (0.5%)
Atrial Septal Defect
1 (0.3%)
0 (0%)
Esophageal Ulcer
0 (0%)
1 (0.3%)
Pericarditis
0 (0%)
1 (0.3%)
Atrioesophageal Fistula
冷冻与射频
RF: 传导热温度最高的地方在组织内部
冷冻：通过降低组织温度温度最低的地方在 导管头端与组织接触面
FIRE AND ICE℠
AF ABLATION CLINICAL TRIAL
研究方法
主要入选标准
症状性阵发性房颤 AAD治疗失败 ≥ 18 & ≤ 75岁
随访要求
主要排除标准
有左房消融或外科手术史 入组前3个月内有PCI, MI 入组前6个月内有卒中/TIA LVEF < 35% LA 直径 > 55mm
FIREANDICE℠AF Ablation Clinical Trial
研究方法
RFC Ablation (“FIRE”)
Cryoballoon Ablation (“ICE”)
房颤消融患者的选择
入选标准： 1、反复发作性阵发性房颤或短程持续性房颤 2、排除严重器质性心脏病 3、LA内径小于50mm 4、房颤波形为粗颤型 5、年龄因素
术前管理
•全面检查 •术前抗凝 •术前一天
术前抗凝
阵发房颤：
CHADS2<=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，术前 12小时停用。
* Predefined secondary analyses † Not predefined but included in analyses
FIREANDICE AF Ablation Clinical Trial
冷冻球囊治疗已成为房颤消融的 标准疗法—HRS专家共识
2012 HRS Consensus Statement1
主要治疗相关的严重不良事件
Event (N, %) Groin Site Complication*
RFC (n=376) 16 (4.3%)
Cryoballoon (n=374) 7 (1.9%)
Atrial Flutter/Atrial Tachycardia**
10 (2.7%)
3 (0.8%)
射频功率不允许超过
建议最长冷冻时间为240s
前壁和下壁<40 Watts
建议隔离后巩固冷冻一次（bonus Freeze）
后壁和顶壁<30 Watts
需要膈神经起搏监测
每个点的消融时间≥30s
配合三维标测，允许大环隔离（WACA）
FIREANDICE℠AF Ablation Clinical Trial
Phrenic Nerve Injury unresolved at discharge
0 (0%)
10 (2.7%)***
Unresolved at 3 months
0 (0%)
2 (0.5%)
Unresolved at > 12 months
0 (0%)
1 (0.3%)
Cardiac Tamponade/Pericardial Effusion
FIREANDICE℠AF Ablation Clinical Trial
FIRE AND ICE二级研究终点
二级终点分析:
心血管病住院率* (包括房颤住院率†) 再消融* 生活质量* 全因住院 直流电复律 (DCCV)
* Predefined secondary analyses † Not predefined but included in analyses
• 抗凝至少2个月，随后是否 继续应尊重患者意愿并根据 卒中危险决定
• 停止抗凝前需行持续心电图 监测排除无症状性房颤/房 扑/房速
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
房颤消融术前准备：术前沟通、术前管理
I
B
1、细化性别差异，剔除性别产生的干扰，进一步筛查中高危患者。 2、进一步提升NOAC的地位，首次超越华法林的使用推荐。 3、生物瓣和血流动力学不改变下的轻度二尖瓣狭窄，未否定NOAC。
房颤卒中预防抗凝药物使用-2
推荐
如果患者使用华法林，应密切地检查INR，并保证 治疗窗内时间（TTR）尽可能的高。
无论男性还是女性房颤患者，如无卒中风险因素， 不应使用口服抗凝药物或抗血小板药物。
不建议在机械瓣或者中-重度二尖瓣狭窄的房颤患 者中使用NOAC。
推荐级别 证据水平
I
A
IIb
A
III
A
III
B
III
B
III
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
B、C
1、进一步弱化和限制华法林的抗凝地位。 2、明确抗血小板药物在房颤卒中预防的不推荐地位。
术前沟通
•房颤危害 •房颤治疗策略 •消融治疗优势
房颤危害
• 房颤快心室率导致的症状对生活质量的影响 • 房颤促发房颤及维持房颤的恶性循环 • 房颤促发及恶化心衰 • 最严重的并发症：血栓栓塞事件，具有反复栓 塞、大面积栓塞、多系统多脏器栓塞的特点， 从而致死致残
房颤治疗策略
• 药物治疗：成功率22%，副作用大 • 外科手术治疗：成功率90%,创伤大，围手术期死亡率高，
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
术前
术中
术后
• 如房颤持续时间≥48h 或不详，需抗凝达标至 少3周
• 窦律或房颤持续时间＜ 48h，考虑行经食道超 声排除心房内血栓，可 不抗凝
• 房间隔穿刺前后即刻 给予普通肝素，术中 调整剂量并维持ACT在 300-400s
• 推荐低分子肝素和华法林桥 接治疗；直接凝血酶抑制剂 或Xa因子抑制剂可作为替代 治疗
CHADS2>2,华法林（INR 2.0~3.0）或NOAC至少3周（脑卒中患 者至少抗凝6个月），术中不停用华法令。 持续性房颤/慢性房颤：
院外口服华法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，术中不 停用华法令。
术前一天
• 术前左心耳CTA或TEE，确保左房无血栓 • 向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用， 签署知情同意书（谈两次手术可能性） • 术前30分钟留置导尿（可选） • 术前去除患者随身携带的一切金属物品
Iia
B
女性，CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可根据患者的 个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。
Iia
B
房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（达比加群、
阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌证，应该首选 I
A
NOAC，次选华法林。
华法林（维持INR2.0-3.0或更高）推荐用于有中-重度二 尖瓣狭窄或者机械瓣换瓣术后的病人。
消融患者的抗凝治疗策略需贯穿整个治疗周期
2012ESC房颤管理指南
• 拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右) • CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗 • 对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的
较少应用 • 起搏治疗：消融房室结，极少应用 • 导管消融：根治，成功率高
房颤评估
• 血栓栓塞评分：CHADS2或CHA2DS2-VASC评分 • 抗栓治疗出血风险评分：HAS-BLED
导管消融优势
• 恢复正常心律，减少或消除心律失常症状 • 成功率远高于药物治疗，1-2次消融后成功率达90% • 能根治房颤 • 创伤小
A
的阵发性房颤
药物治疗无效，有症 状的持续性房颤
IIa
A IIa B
IIa
A
IIa
A
IIa
A
药物治疗无效，有症 状的长期持续性房颤
无建议
IIb C
无建议
IIb B IIa C
药物治疗无效，合并 心衰的房颤
IIb
A IIb B
IIb
A
IIa C
阵发性房颤心率控制 无效，在使用抗心律 失常药物前消融
无建议
冷冻球囊消融房颤标准化流程
• 术前准备 • 术中准备 • 术后准备
内容提示
房颤的发病率
普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高
如果患者使用华法林，即使有良好的依从性，但 TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC； 或者根据患者的自身意愿换用NOAC。
不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防， 无论卒中风险高低。
合并口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患 者的出血风险，如无另外明确需要使用抗血小板药 物的指症，应避免合用抗血小板药物。
Catheter ablation updated to Class I with Level of Evidence A for drug refractory symptomatic
“… point-by-point RF energy and Cryoballoon ablation are the two standard ablation systems used for catheter ablation of AF today . . .”
2014 AHA/ACC/HRS Guidelines2
FIREANDICE AF Ablation Clinical Trial
结论
冷冻球囊与射频消融相比，有更低的:
心血管病因住院率*
包括房颤住院率† (218/342, 63.7%)
再消融率* 全因住院率 直流电复律发生率
两组患者房颤消融术后生活质量评分都得到提高*
二级终点分析提示：与射频消融相比，冷冻球囊在日常临床表 现方面更有优势。
建议
2011 ACCF/AHA/H
RS
2012 ESC
2013 ACCF/AHA
2014 AHA/ACC/HR
S
2016 ESC
推荐 证据 推荐 证据 推荐 证据 推荐 证据 推荐 证据 级别 水平 级别 水平 级别 水平 级别 水平 级别 水平
在有经验的中心，药
物治疗无效，有症状
I
AIA
I
A
I
A
I
FIREANDICE℠AF Ablation Clinical Trial
手术数据
Shorter, More Consistent* Procedure Times with the Cryoballoon 冷冻球囊仅在曝光时间增加的情况下，手术时间和左房内操作时间明显缩短
* Standard deviations were smaller in the cryoballoon group for all three procedure time measures, indicating more consistent times with less variation from the mean. ** t-test *** Protocol required 30 min. waiting period after last application to assess PV isolation.