癌症三阶梯止痛治疗教学教材

重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药 及辅助药三种联用
➢ 如神经痛可加用皮质激素或卡马西平；
➢ 有焦虑症状的患者可加用安定类药；
➢ 有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优 解等抗抑郁药。
2 按时给药
根据药物释放的速度可分为三种： ➢ 即释制剂，血药浓度可有效止痛3
－5小时。 ➢ 缓释制剂，血药浓度可有效止痛较
癌痛控制不理想的主要原因
未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则
个体化治疗方案的目标
最佳剂量
达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡
欧洲姑息治疗学会 2001年最新推荐癌痛治疗方案
吗啡是中重度癌痛的首选用药 口服是使用吗啡的最佳途径 吗啡最好应有即释和缓释两种剂型
British Journal of Cancer(2001)84(5):587~593
凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正 确的剂量。
能使疼痛得到满意的缓解，毒副作 用又不大的剂量就是理想的剂量。
每日吗啡剂量可达到1000mg以上 。
5、注意具体细节
对患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解 程度和毒副作用，并及时采取必要措施。
临床实践证明只要遵照上述原则，选用正 确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间 和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满 意控制。
NRS 评估方法
无痛
疼痛影响睡眠 无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
重度
癌痛三阶梯治疗方案
1982年WHO制定了癌痛三阶梯治疗方案。 三阶梯治疗原则： ➢ 1、“按阶梯”用药 ➢ 2、“按时”用药 ➢ 3、无创给药 ➢ 4、个体化给药 ➢ 5、注意具体细节
1 按阶梯给药方案
长，美菲康，芬太尼贴剂。 ➢ 控释制剂，血药浓度可有效止痛
12－72小时，美施康定,奥施康定 。
控释制剂
血
药
浓 度
缓释制剂
即释制剂
时间 即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图
3 无创给药
口服 皮肤敷贴 塞肛 舌下含服：常用于爆发痛的处理
4 个体化给药
对阿片类药物的敏感度，个体间差 异很大，没有标准剂量。
癌症三阶梯止痛治疗
癌痛对患者的影响
我国现有癌症260多万，每天在忍受癌痛煎 熬者有100万人以上。
疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症 患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限 、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希 望，有自杀倾向等。
癌痛的原因
癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽 癌的头痛、肾癌的腰痛。
10mg
30mg
120mg 90mg 60mg 40mg 30mg 20mg 10mg
Q12h Q12h Q12h Q12h Q12h Q12h Q12h
不良反应的处理
不良反应的控制是实现剂量个体化的基础 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因
恶心
一般可以耐受
止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等
医用吗啡消耗量
是衡量一个国家癌痛控制水平的重要指标
18 16 14 12 10 毫克/人 8 6 4 2 0
17.79 发达国家
0.38 发展中国家
0.11 中国
WHO1999年资料
美施康定
如何实现癌痛治疗剂量个体化
美施康定＝硫酸吗啡控释片，整片吞服，不可嚼碎
美施康定的ຫໍສະໝຸດ Baidu量个体化方案
TIME原则
控制癌痛的标准
a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价 应该<3，最好达到0。达到无痛睡眠，无痛 休息，无痛活动。
b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数<3 次。
c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。
上海市76家医院对医生的调查显示
癌痛控制不理想的原因：
其他原因
剂量不足
71.2%
许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）
洗胃
尿潴留
流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区按摩 留置导尿
大多数药物耐受出现的原因
不恰当的给药方式
保证按时用药 减少按需用药
Zenz M et al Postgrad Med J,1991,67(suppl5):S100-S102
用药过程中阿片受体异常增加
亚太地区癌症疼痛控制年会信息交流（黄宇光， 2001年）
咖啡因100～200mg q6h po等
必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮
嗜睡
如果考虑是美施康定引起，可以静推 纳洛酮尝试唤醒
呼吸抑制
一般可耐受
建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏
纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢 每2分钟增加0.5(0.02mg）
纳络酮2mg ＋NS（GS）500ml静脉滴注
中度疼痛
轻度疼痛
阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs
可待因 ±扑热息痛 曲马多 ±辅助性镇痛药
±辅助性药物
重度疼痛
芬太尼 吗啡 氢吗啡酮 美沙酮 左吗南 羟可酮 ±辅助性药物
Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.
Elevate
当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要 加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量
Manage
Increase Titrate
当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理， 其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 应按30%-50%增加剂量
每24小时调整剂量1次
美施康定剂量滴定----举例
停药或换药
便秘
一般不能形成耐受 临床多见出口梗阻型以及伴随结肠慢通过型 直肠指诊对分辨便秘类型以及决定处理方法
非常重要 灌肠是最有效的解决办法 长期用药时需要缓泻剂 番泻叶、乳果糖、氯化镁、水杨酸镁
（便塞停） 大量饮水 必要时应敢于建议减少镇痛药的剂量
过度镇静
逐步增加剂量 减少药物剂量 加用兴奋剂
癌痛治疗的进展
约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛， 化疗后静脉(炎)痛。
约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。 还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病
末梢神经痛等。
癌痛的评估
癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一 步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要 相信患者的主诉，家属的协助也很重要。
临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数 字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字， 表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，14为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛 。