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房颤的心室率控制

首都医科大学附属北京安贞医院董建增

一、相关概念

（一）房颤的定义

心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要

表现为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。

（二）房颤的流行病学

房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明显提高。如ppt3图表所示，房颤可增卒中率及死亡率。

（三）房颤的分型

1.阵发性房颤：通常小于48小时。

2.持续性房颤：大于7天或需要CV。

3.长程持续性房颤：大于1年。

4.永久性房颤：不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。

二、节律控制和室率控制

1785年，英国医生WilliamWithering首次用洋地黄治疗房颤，发现患者应用该药后，脉搏变得“morefullandmoreregular”。20世纪初，KarelWenckebach首次应用奎尼丁转复房颤。

如ppt6图表所示为AFFIRM研究。结果表明：AF节律控制不优于心室率控制。

如ppt7图表所示为节律vs室率控制相关临床研究汇总，结果表明：节律控制在降低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。

如ppt8图表所示为AFFIRM研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低AF死亡率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加49%。

如ppt9图表所示，胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。

如ppt10图表所示为PALLAS实验，结果显示决奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。决奈达隆被禁用于持续房颤和

伴有心衰的房颤病人。

如ppt11图表所示，导管消融较AAD治疗可减少65%AF复发。

如ppt12图表所示，通过对多中心，1273例病人，随访3年进行研究，结果表明导管消融可降低卒中和死亡率。

三、AF节律与室率控制策略

房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。若不能恢复窦性心律，

则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。

（一）指南推荐

如ppt14图表所示为2010年欧洲指南建议。建议提出，首先进行合理地抗栓治疗，并根据临床评估进一步选择治疗方案。

（二）室率控制

1.室率控制作为一线治疗的理由

(1)AADs：效果有限（复发率30-50%/年），长期应用副作用多（致心律失常作用、负性肌力作用、心外脏器毒性）。

(2)导管消融：2011年全国消融患者约 1.5万例，全国AF患者约1000万例。绝大多数需药物治疗。

(3)心室率控制：基层医院也可实施。

(4)主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。

(5)ESC指南：心室率控制仍为优选方案之一。 2.心室率控制的重要性

(1)消除急性血流动力学障碍。

(2)提高患者生活质量。

(3)提高运动耐量。

(4)预防心动过速心肌病。

(5)减少血栓栓塞的机会。

如ppt17图表所示为AmericaJCardiol医生报道病例。患者为女性，21岁，为慢性房颤患者。控制心室率后可见明显心脏X-ray变化。

如ppt18图表所示为心室率对房颤合并心衰患者预后影响的研究。结果显示：基线心率每增加1bpm，主要终点事件增加3%。基线心率每增加5bpm，主要终点事件增加16%。

四、控制心室率的方法

（一）主要方法

1.药物治疗

(1)钙离子拮抗剂。

(2)β受体拮抗剂。

(3)洋地黄。

(4)胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。

2.非药物治疗：ANV消融+PM。

如ppt20图表所示为常用控制心室率药物的用法用量。

（二）心室率控制药物的选择

根据临床评估，针对房颤病人应采取个性化治疗控制心室率。如ppt21图表所示。

1.β受体阻滞剂

为房颤控制心室率的一线药物，AF合并冠心病、心衰的患者首选药物。控制运

动下快心室率效果好，AF引起的低血压、心功能不全，不伴预激的患者可静脉应用。

2.非二氢吡啶钙拮抗剂

非二氢吡啶钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点：

(1)AF合并COPD、肺心病首选。

(2)高血压合并AF可应用。

(3)AF引起的低血压、心力衰竭，不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓：安全、

起效快、效果好。

(4)禁用于AF合并心衰失代偿（ClassIII）患者。

(5)静脉禁用于AF伴预激（ClassIII）患者。

3.洋地黄

洋地黄治疗房颤应注意以下特点：

(1)控制安静时快心室率效果较好。

(2)AF合并心衰、心功能不全患者可使用

(3)地高辛不能单独用于PAF患者（ClassIII）。

(4)AF伴预激患者不能静脉应用洋地黄（ClassIII）。

4.胺碘酮等AADs

AF合并心衰患者，不伴预激时，可静脉应用胺碘酮。其它方法无效或存在禁忌

证时，可静脉应用胺碘酮。不推荐口服胺碘酮用于心室率控制（ClassIIb）。

如ppt26、27图表所示EuropeanHeartJournal研究表明，心室率控制方面钙拮抗剂优于β受体阻滞剂。

（三）联合用药

多数患者需联合用药才能达到满意的心室率控制，联合用药需注意避免心动过

缓。研究发现，β受体阻滞剂联合洋地黄比钙拮抗剂联合洋地黄更为有效。

（四）预激合并AF

预激合并房颤患者若血液动力学不稳定，首选电复律治疗。血液动力学稳定时，

首选药物为胺碘酮、普罗帕酮。普罗帕酮适用于无心力衰竭患者。禁用洋地黄、静

脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂等。慢性期可口服β受体阻滞剂。

（五）AVN消融+心室起搏

1.方法

AVN消融+心室起搏方法为消融阻断或改良房室交界区，置入永久起搏器心室起

搏。

2.疗效

如ppt32、33、34图表所示，根据Circulation的Mata分析研究及《新英格兰》发表的MayoClinic研究表明，消融AVN+心室起搏可明显改善活动耐量、心功能、生活质量、症状及再就诊及住院次数。

3.适用对象（IIb）

房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。

4.局限性

(1)需长期抗凝、终身依赖起搏器。

(2)TDP及室颤导致的SCD风险可能增加。