房颤的心室率控制
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
房颤室率控制目标及常用药物
使用药物后应定期复查心电图，评 估治疗效果和病情变化。
药物联合使用的考虑因素
药物相互作用
联合用药时应注意药物之间的相 互作用，避免产生不良反应或降
低药效。
药效协同作用
联合用药时可以考虑药效协同作 用，提高治疗效果。
患者的耐受性
联合用药时应考虑患者的耐受性 ，避免增加不良反应的风险。
04
记录症状和活动情况
01
患者应记录自己的症状、活动情况及服药情况，以便医生更好
地评估病情。
保持健康生活方式
02
患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟
限酒等。
遵循医生建议
03
患者应遵循医生的建议，按时服药，不自行停药或更改治疗方
案。
预防复发的策略
1 2 3
药物治疗
根据患者的具体情况，医生会制定个性化的药物 治疗方案，以控制房颤的发作和预防复发。
参考指南建议
动态调整
随着患者病情的变化适时调整房颤 室率控制目标。
根据相关指南和专家共识的建议，设 定合理的房颤室率控制目标。
目标实现的重要性
01
02
03
减少症状
有效的房颤室率控制可以 显著减少患者的症状，提 高生活质量。
降低风险
降低房颤患者发生脑卒中 、心力衰竭等并发症的风 险。
改善预后
实现房颤室率控制目标有 助于改善患者的预后，降 低病死率。
详细描述
洋地黄类药物适用于伴有快速心室率的房颤患者，尤其对于伴有心力衰竭的患者效果更 佳。但需要注意的是，过量使用洋地黄类药物可能导致中毒，因此需在医生指导下使用
。
03
药物选择与使用
药物选择的原则
心房颤动心律控制与室率控制的比较
RACE 研究
Van Gelder, I. et al. N Engl J Med 2002;347:1834
CVD、 HF、 血栓栓塞、出血、 PM和 SAEs.
Corley.Circulation 2004; 109: 1509 维持窦性心律的意义 --降低死亡率 (Secondary AFFIRM study)
1171例连续AF
Beyond rate & rhythm control。。。
ADVANCE研究
12877 糖尿病患者
11140 随机分组
5569 培多普利吲达帕胺组
1737 在导入期撤出
Scheduled end of follow-up: 4.3 years 4908 (88%) assessed at final visit 4081 (73%) adherent to treatment
甲状腺功能异常—最常见的不良反应 200mg/天 甲功异常发生率为25％左右
药物不良反应 胺碘酮
心功能不全 SCD－HeFT研究 ( LVEF ≤35％) Bardy.NEJM. 2005: 225
新的希望？ ATHENA研究 N Engl J Med 2009;360:668-78.
NEJM 2009;360:668-78. 新的希望？ ATHENA研究
N Engl J Med 2008;358:2678-87.
146例CAF随机分组: 消融组（n＝77例），对照组（n＝69例）
Oral.NEJM.2006;934
事件记录仪随访1年 No AADs, SR率 74% VS.4%
维持窦性心律最有效的措施 －导管消融
最新 房颤患者心室率控制目标与方法
房颤患者心室率控制目标与方法心房颤动是临床上最常见的心律失常，近年国内外流行病学资料显示普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％，估计我国现有约1000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。
房颤不仅降低了患者的生活质量，还可引起脑和肢体重要脏器栓塞，诱发或恶化心力衰竭，增加死亡率。
房颤治疗的关键就在于减少脑栓塞及死亡的发生率，提高患者的生活质量。
现有的资料并不能直接证实心率控制可减少脑栓塞及死亡的发生率，仅是推测房颤室率的控制，可减少或延缓心衰发生的可能性及严重程度，从而降低脑栓塞及死亡发生的概率，缺少大规模临床实验的证实。
目前对房颤治疗的评价多来源于血流动力学的改善，减少心功能的恶化，增加心输出量及患者的主观症状。
而房颤患者室率的控制对改善症状、提高生活质量以及减少心衰发生率等方面确实有良好的效果【1】。
对房颤患者室率的控制，目前主要存在两种治疗方式，即节律控制或是心率控制。
虽然在理论上，维持窦性心律的临床益处大于控制心室率，但是多项临床研究均没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制【2, 3】。
其原因一方面可能是抗心律失常药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处；另一方面，在各研究中，节律控制未能完全实现窦律的维持。
本文主要讨论有关室律控制的目标及方法。
1房颤心室率控制的目标所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。
心房颤动时心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力及其本身的传导特性有关。
任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室节传导的措施都可能用于室率的控制。
根据2022年AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min【4】。
但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改善的观察上得出的，并没有一个很严格的方法来评价这个数值的可靠性。
房颤控制心室率及转复窦性心律
房颤控制心室率与转复窦性心律首都医科大学附属北京朝阳医院汪爱虎写在课前的话心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。
本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
一、心房颤动的特点心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。
二、心房颤动的流行病学心房颤动的累积发生率男性为 2.2%、女性为1.7 %，70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30%的房颤无任何可寻的病因。
病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。
三、心房颤动的病因心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。
若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。
四、心房颤动的病理生理和电生理机制有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953）、多个子波折返激动学说（Moe等，1959），也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT AVRT交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。
心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化（窦房结），见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤（孤立性房颤）。
房颤患者的心室率控制
二、控制心室率的方法
※ 钙拮抗剂：硫氮卓酮、维拉帕米。阻断钙离子通 道，减慢房室传导，减慢心室率。特别对交感神经 占优势或肺心病、哮喘、围手术危重急症，洋地黄 类药物疗效有限，可选用静脉地尔硫卓。存在β受 体阻滞剂禁忌，或上述两种药物足量应用仍不足以 控制好心室率可以考虑应用。引起负性肌力作用， 不建议对失代偿期心衰合并房颤患者使用。不应用 于伴有预激的患者。
二、控制心室率的方法
室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时 间长，剂量大。静脉负荷5-7mg/kg静注30-60min， 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需 要1.2-1.8 g/d）。
指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证
※ 急性房颤不伴有预激的患者：推荐使用静脉β受 体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率 （A）。
※ 心衰或低血压合并房颤的患者：推荐静脉使用地 高辛和胺碘酮控制心室率（A）。
※ 预激患者：最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮 （C）。
指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证
2. 非药物
※ 房室结消融+起搏器置入：适用于药物控制心室 率效果差或无法耐受药物治疗，快速心室率症状明 显或引起心动过速心肌病的患者，心室扩大伴有明 显心力衰竭的患者，可考虑消融房室结+置入双心 室再同步化起搏治疗。
房颤患者的心室率控制
发生房颤时，房室舒缩的顺序消失，心室充盈减少。 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流；使心肌 的收缩和舒张功能下降；使原有心肌损害加重，可 在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病。快速心 室率造成的危害远远大于房室活动顺序的消失。
一、慢性房颤控制心室率的目标
对于不能维持窦律的患者，需采取控制心室率策略； 房颤在控制心室率后，患者的体力耐量低于窦律状 态下。心室率控制的目标值为，休息时控制在6080bpm之间，中度体力活动控制在90-110bpm之间。
房颤心室率控制目标
房颤心室率控制目标房颤是一种常见的心律失常，特征是心房不规则收缩，导致心室跟随不规则收缩，从而引起心室率增快。
心室率控制是房颤管理的一个关键目标，旨在将心室率保持在适当的范围内，以减轻症状、改善心功能并预防并发症的发生。
一般来说，房颤患者的心室率控制目标为60-100次/分钟。
然而，不同的患者可能有不同的心室率控制目标，如下所示：1. 年轻患者：年轻的房颤患者通常拥有较高的心室率耐受能力，因此目标心室率可以设定在60-80次/分钟。
2. 年长患者：对于年长或有其他心血管疾病的患者，由于机体代谢和心肌收缩功能可能下降，心室率控制目标可设置为60-90次/分钟。
3. 合并心力衰竭或其他心血管并发症的患者：对于有心力衰竭或其他心血管并发症的患者，心室率控制目标应更为严格，维持在60-80次/分钟。
值得注意的是，心室率控制目标的确定应结合患者的具体情况和病情严重程度来制定。
在制定目标时，还需要考虑患者的心功能、症状以及对药物治疗的耐受性。
在实际操作中，常用的心室率控制措施包括药物治疗和电生理治疗。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和数字化治疗等，这些药物可以通过减慢窦房结传导速度和延长AV节点传导时间来降低心室率。
在选择药物时，需要考虑心功能、肾功能以及可能的药物相互作用等因素，以确保治疗的安全性和有效性。
电生理治疗主要是通过导管射频消融术或介入式射频消融术来改善房颤患者的心室率控制。
这些治疗方法可以选择性地破坏心房和心室之间的传导路径，以减少快速的心房电活动传导到心室的可能性。
在房颤心室率控制时，需要密切监测患者的心室率，并根据实际情况调整药物剂量。
此外，还要注意可能出现的药物不良反应和药物相互作用，以确保患者的安全。
总结而言，房颤心室率控制目标的设定应根据患者的具体情况、病情严重程度和心功能等因素来确定。
在制定目标时，需要综合考虑患者的个体差异和治疗所能达到的效果，以最大限度地改善患者的生活质量和预防并发症的发生。
心房颤动节律控制总体原则、转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施
心房颤动节律控制总体原则、药物使用、AADs转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施节律控制总体原则1.症状驱动节律控制房颤节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素控制等。
AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。
症状在2b及以上者，有指征可考虑节律控制。
2.早期节律控制房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。
对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。
试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。
当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs。
症状驱动节律控制和早期节律控制建议：1.症状性房颤患者结合其意愿，应用AADs和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓、室率控制症状缓解不佳。
2.诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2 -VASc ≥ 2分，结合患者意愿，尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融。
节律控制药物1.氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮为Ⅰc 类 AADs，可阻断心脏Na+通道，延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。
Ⅰc类药物对急性房颤转复作用强。
氟卡尼和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。
口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。
静脉注射较口服药物起效更快。
增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。
Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物，但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。
房颤心室率控制标准
房颤心室率控制标准
房颤时，静息状态下心室率一般应控制在90次/分以下，运动状态下心室率应控制在110次/分以下。
不过，近年来对于这一标准已经不再那么严格，可以笼统地认为房颤的心室率控制在100次/分以下即可。
对于永久性房颤的患者，一般建议心室率控制在70~80次/分。
请注意，以上信息仅供参考，并不构成专业的用药建议。
如果有房颤相关的问题，建议及时咨询医生或专业人士。
另外，房颤时心室率过快可能会导致一系列严重后果，包括心脏扩大、心动过速心肌病、肺静脉压升高等。
因此，必须有效控制房颤的心室率。
2020ESC房颤诊断和管理指南解读选择节律控制、室率控制(全文)
2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。
阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。
房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。
本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。
一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。
房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。
然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。
而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。
(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。
(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。
(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。
总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。
二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。
这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。
在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。
研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。
因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。
本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。
欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。
对于反复发作心房颤动病人控制心室率还是维持窦性心律？——AFFIRM临床试验介绍
律组病 死率有增加趋 势 （５ ３ ３对 ３ ２ 。脑卒 中更多 发生于 停 ０）
用华法林 或少于 治疗剂 量 的病人 。由于 病死 率 以及 住院 时 问在两组 存在差 异 ， 而这 两个 因素将影 响医疗 费用 ， 因此 ， 控 制心 室率也许更 值得推 荐 。这 一发 现 与大多 数 医生 起初 的 治疗策略 ， 即在不 能 维持 窦 性 心律 时 才考 虑控 制 心 室 率相
ｍ ａｎ ｅ ａ ｃ ？ — — Ｉ ｔ ｄ ｃ ｉｎ ｏ ｉ ｔｎ ｎ ｅ ｎ ’ｕ ｔ ｆＡＦＦ ＲＭ ｌ ｉ ｌｔ ｉＩ ｏ Ｉ ｃ ｉ ｃ ｒａ ｎ ａ
华伟 张 澍
心 房 颤 动 （ 颤 ） 主 要 后 果 包 括 脑 卒 中及 相 关 的 病 死 房 的 验进行 中出现禁忌证 则 中断 华法林 ， 病人 为窦性 心 律 ， 若 不
率增加 。一少部分 病人如果房 颤长期伴有 快速 的心 室 率 ， 将 导致心 动过速引起 的心肌 病。对于反复 发作 的房 颤 ， 统 的 传 治疗策 略主要是抗 凝 以及维持 窦性心律 ， 或控 制心室率 。 大 多数医生倾 向恢 复和 维持 窦性 心律 的治 疗策 略 。但
于华法林 治疗 。维持 窦性心律组 ７ ％的病 人在 整个 研究 过 ０
ＡＦ Ｉ 试验是迄 今为止 最 大的一 个 研究 反 复发 作 的 Ｆ ＲＭ 房颤病 人控制 心 室 率 与维 持 窦性 心 律 的多 中心 临床 试 验 。 研究 者将总病 死率作 为临床试验 的一 级终点 。 自 １９ ９ ５年至 １９ ９ ９年 ， 有美 国和加拿大 ２ ０多个 医学 中心参加 ， 共 ０ 入选病 人 ４０ ０例 。截至 ２ ０ ６ ０ ２年 ３月 ， 一 个病 人 至 少 随访 ２年 每 （ 平均随访 ３ ５年 ） ． 。共有 ７ ４例病人 退出试验 ， 另外 ２ ９例病
房颤的心室率控制-赵莹
赵莹
过快的心室率可致
心悸 不适
心动过速性 心肌病
心室充盈时间缩短、心排出量降低、 血压下降、冠状动脉血液灌注量减少 而诱发或加重心肌缺血
心室率控制的优点：安全、有效、患者易于接受
药物控制心室率的成功率在 80% 左右。 充分的心室率控制可使 LVEF 明显增加。 在 AFFIRM 试验中,5 年后 80% 左右的患者仍在自主继续服用 β 受体阻滞剂 控制心室率。
决奈达隆
不含碘基的胺碘酮
平均可降低 12次/ min 房颤心室率,亦降低活动后心室率,但因增加心衰、脑卒 中、心血管病死亡率及非预期住院事件而不用于永久性房颤的心室率控制。
决奈达隆也不用于心衰伴左心室收缩功能不良患者的心室率控制,否则很可能
增加脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞、心血管病死亡等联合终点事件。
胺碘酮
具有抗交感活性及钙离子拮抗剂效应,可抑制房室结传导
静脉应用胺碘酮可用于危重非预激综合征房颤患者的心室率控制,但其效果劣 于非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,且需更长的时间达到控制心室率。 口服胺碘酮控制持续性房颤快心室率反应的证据有限,小样本研究认为其作用 类似于洋地黄类。 胺碘酮静脉与口服给药并不具相同的电生理学效应。 胺碘酮为脂溶性药物,大剂量负荷给药可加快起效时间,但对于近期失代偿性心 衰及低血压患者,可恶化其血流动力学。 房颤伴预激综合征患者,有报道经静脉应用胺碘酮具有潜在加速快心室率反应 诱发致死性心律失常风险。 胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用。
③对于心室率快速、症状明显,且药物治疗效果不佳,同时节律控制策略又不适 合的病例可行房室结消融 及 永 久 性 起 搏 器 植 入 达 到 心 室 率 控 制(证 据级别 B)
建议：Ⅱb 类
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房颤的心室率控制首都医科大学附属北京安贞医院董建增?一、相关概念（一）房颤的定义心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。
通过心电图即可确诊。
临床症状主要表现为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。
（二）房颤的流行病学房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明显提高。
如 ppt3 图表所示，房颤可增卒中率及死亡率。
（三）房颤的分型1. 阵发性房颤：通常小于 48 小时。
2. 持续性房颤：大于 7 天或需要 CV 。
3. 长程持续性房颤：大于 1 年。
4. 永久性房颤：不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。
二、节律控制和室率控制1785 年，英国医生 WilliamWithering 首次用洋地黄治疗房颤，发现患者应用该药后，脉搏变得“morefullandmoreregular”。
20 世纪初， KarelWenckebach 首次应用奎尼丁转复房颤。
如 ppt6 图表所示为 AFFIRM 研究。
结果表明： AF 节律控制不优于心室率控制。
如 ppt7 图表所示为节律 vs 室率控制相关临床研究汇总，结果表明：节律控制在降低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。
如 ppt8 图表所示为 AFFIRM 研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低 AF 死亡率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加 49% 。
如 ppt9 图表所示，胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。
如 ppt10 图表所示为 PALLAS 实验，结果显示决奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。
决奈达隆被禁用于持续房颤和伴有心衰的房颤病人。
如 ppt11 图表所示，导管消融较 AAD 治疗可减少 65%AF 复发。
如 ppt12 图表所示，通过对多中心， 1273 例病人，随访 3 年进行研究，结果表明导管消融可降低卒中和死亡率。
三、AF 节律与室率控制策略房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。
若不能恢复窦性心律，则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。
（一）指南推荐如 ppt14 图表所示为 2010 年欧洲指南建议。
建议提出，首先进行合理地抗栓治疗，并根据临床评估进一步选择治疗方案。
（二）室率控制1. 室率控制作为一线治疗的理由(1)AADs ：效果有限（复发率 30-50%/ 年），长期应用副作用多（致心律失常作用、负性肌力作用、心外脏器毒性）。
(2) 导管消融： 2011 年全国消融患者约万例，全国 AF 患者约 1000 万例。
绝大多数需药物治疗。
(3) 心室率控制：基层医院也可实施。
(4) 主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。
(5)ESC 指南：心室率控制仍为优选方案之一。
2. 心室率控制的重要性(1) 消除急性血流动力学障碍。
(2) 提高患者生活质量。
(3) 提高运动耐量。
(4) 预防心动过速心肌病。
(5) 减少血栓栓塞的机会。
如 ppt17 图表所示为 AmericaJCardiol 医生报道病例。
患者为女性， 21 岁，为慢性房颤患者。
控制心室率后可见明显心脏 X-ray 变化。
如 ppt18 图表所示为心室率对房颤合并心衰患者预后影响的研究。
结果显示：基线心率每增加 1bpm ，主要终点事件增加 3% 。
基线心率每增加 5bpm ，主要终点事件增加16% 。
四、控制心室率的方法（一）主要方法1. 药物治疗(1) 钙离子拮抗剂。
(2) β受体拮抗剂。
(3) 洋地黄。
(4) 胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。
2. 非药物治疗： ANV 消融 +PM 。
如 ppt20 图表所示为常用控制心室率药物的用法用量。
（二）心室率控制药物的选择根据临床评估，针对房颤病人应采取个性化治疗控制心室率。
如 ppt21 图表所示。
1. β受体阻滞剂为房颤控制心室率的一线药物， AF 合并冠心病、心衰的患者首选药物。
控制运动下快心室率效果好， AF 引起的低血压、心功能不全，不伴预激的患者可静脉应用。
2. 非二氢吡啶钙拮抗剂非二氢吡啶钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点：(1)AF 合并 COPD 、肺心病首选。
(2) 高血压合并 AF 可应用。
(3)AF 引起的低血压、心力衰竭，不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓：安全、起效快、效果好。
(4) 禁用于 AF 合并心衰失代偿（ ClassIII ）患者。
(5) 静脉禁用于 AF 伴预激（ ClassIII ）患者。
3. 洋地黄洋地黄治疗房颤应注意以下特点：(1) 控制安静时快心室率效果较好。
(2)AF 合并心衰、心功能不全患者可使用(3) 地高辛不能单独用于 PAF 患者（ ClassIII ）。
(4)AF 伴预激患者不能静脉应用洋地黄（ ClassIII ）。
4. 胺碘酮等 AADsAF 合并心衰患者，不伴预激时，可静脉应用胺碘酮。
其它方法无效或存在禁忌证时，可静脉应用胺碘酮。
不推荐口服胺碘酮用于心室率控制（ ClassIIb ）。
如 ppt26 、 27 图表所示 EuropeanHeartJournal 研究表明，心室率控制方面钙拮抗剂优于β受体阻滞剂。
（三）联合用药多数患者需联合用药才能达到满意的心室率控制，联合用药需注意避免心动过缓。
研究发现，β受体阻滞剂联合洋地黄比钙拮抗剂联合洋地黄更为有效。
（四）预激合并 AF预激合并房颤患者若血液动力学不稳定，首选电复律治疗。
血液动力学稳定时，首选药物为胺碘酮、普罗帕酮。
普罗帕酮适用于无心力衰竭患者。
禁用洋地黄、静脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂等。
慢性期可口服β受体阻滞剂。
（五） AVN 消融 + 心室起搏1. 方法AVN 消融 + 心室起搏方法为消融阻断或改良房室交界区，置入永久起搏器心室起搏。
2. 疗效如 ppt32 、 33 、 34 图表所示，根据 Circulation 的 Mata 分析研究及《新英格兰》发表的 MayoClinic 研究表明，消融 AVN+ 心室起搏可明显改善活动耐量、心功能、生活质量、症状及再就诊及住院次数。
3. 适用对象（ IIb ）房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。
4. 局限性(1) 需长期抗凝、终身依赖起搏器。
(2)TDP 及室颤导致的 SCD 风险可能增加。
(3) 房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房室同步以增加心脏输出）。
五、心室率控制范围如 ppt36 图表所示，心室率过快及过缓皆可影响心脏功能。
如 ppt37 、 38 图表所示为 RACEII 研究，对比严格控制心室率与一般室率控制两组患者，结果显示，一般室率控制不劣于严格室率控制。
如 ppt39 图表所示为 2010ESC 房颤治疗指南，指南指出无症状或症状可耐受患者可采用宽松的室率控制策略（静息心率 <110 次 / 分）。
有明显症状患者，采用严格的室率控制策略（静息心率 <80 次 / 分，中度运动 <110 次 / 分）。
如 ppt40 图表所示为 AF 合并心功能不全心室率控制研究显示，建议 AF 合并心衰患者的室率控制目标为静息状态为 60-70bpm 。
六、抗凝治疗抗凝治疗应贯穿室率控制治疗始终。
( 一 ) CHADS 2 积分如 ppt41 图表所示， CHADS 2 积分危险因素包括近期心衰史（ 1 分）、高血压病史（ 1 分）、年龄大于 75 岁（ 1 分）、糖尿病（ 1 分）、脑卒中或者 TIA （ 2 分）。
总积分为 6 分。
研究显示，卒中率随着 CHADS 2 积分增加，呈上升趋势。
（二） CHA 2 DS 2 VASC 积分如 ppt42 图表所示， CHA 2 DS 2 VASC 积分危险因素包括近期心衰史（ 1 分）、高血压病史（ 1 分）、年龄大于 75 岁（ 2 分）、糖尿病（ 1 分）、脑卒中或者 TIA （ 2分）、血管疾病（ 1 分）、年龄 65-74 （ 1 分）、性别（女性）（ 1 分）。
总积分为 9 分。
（三） 2010ESC 房颤指南 AF 抗栓治疗原则1. 非瓣膜性 AF 卒中与血栓栓塞的危险因素（ 1 ）主要危险因素 :A. 卒中、 TIA 或全身栓塞史； B. 年龄≥ 75 岁（ 2 ）临床相关的非主要危险因素或中重度 LV 功能障碍（ EF ≤）B. 高血压C. 糖尿病D. 女性E. 年龄 65-74 岁F. 血管疾病2. 抗栓建议（ 1 ） OAC （口服抗凝药）个主要危险因素或≥ 2 个临床相关非主要危险因素积分≥ 2（ 2 ） OAC 或者阿司匹林 75-325mg ；首选 OAC个临床相关的非主要危险因素积分 =1（ 3 ）阿司匹林 75-325mg/d 或不需抗栓治疗；首选后者A. 无危险因素积分 =0。