房颤控制心室率及转复窦性心律

首都医科大学附属北京朝阳医院汪爱虎

写在课前的话

心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。

一、心房颤动的特点

心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。

二、心房颤动的流行病学

心房颤动的累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 % ，70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30％的房颤无任何可寻的病因。病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。

三、心房颤动的病因

心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。

四、心房颤动的病理生理和电生理机制

有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953)、多个子波折返激动学说(Moe等，1959)，也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。

心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)，见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)。

五、心房颤动的分类

（一）阵发性房颤发作持续时间小于7天，大多可自行转复，并可反复发作；

（二）持续性房颤发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预；

（三）永久性房颤发作持续1年或几年以上；

（四）新近发生的房颤房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名。

六、心房颤动的临床表现

心房颤动的临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性，多数患者有心慌、头晕、疲乏、气短和黑朦等症状，少数患者无症状。左心室功能不全症状可能继发于房颤时持续快速的心室率。少见而特异的临床表现有以下几种：

（一）心动过速致心动过速

指的是心房扑动和某些房性心动过速可蜕变为房颤；非房性心律失常如房室折返或房室交界区折返性心动过速导致房颤；室性心动过速伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤。

（二）预激综合征患者的房颤

预激综合征患者存在房室间的异常通道称旁路，有旁路存在容易引起房室折返，房室折返激动能诱发房颤。房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的心室反应，快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死。最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或使用抗心律失常药物、防止房颤经旁路前传。

（三）神经介导的阵发性房颤

神经介导的阵发性房颤包括迷走神经功能亢进和交感神经功能亢进介导的房颤。

迷走神经功能亢进性房颤的特征是男性多于女性，多在40至50岁时发病，大多数是

孤立性房颤，很少转为慢性房颤，容易在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生，房颤发生前

有进行性心动过缓，β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤的发作。

交感神经功能亢进性房颤的特征是它比迷走神经介导的房颤少，且总在白昼发生，运

动或情绪激动、紧张焦虑易诱发发作，多尿常见，特定的窦性频率时（近90次/min）易于

发作，β受体阻滞剂是可选用的治疗药物。

心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦

律。一旦确诊心房颤动，都有哪些治疗方法？

七、心房颤动的治疗原则

心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律（直流电转复心律、药物复律及维持窦性心律、非药物预防房颤复发、心脏起搏预防心房颤动）。

（一）控制心室率

1.控制心室率作为一线治疗的适应症

临床上将控制心室率作为一线治疗的房颤患者有：无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者；房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律的患者；用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者；70岁以上的房颤患者。

2.控制心室率的优点和缺点

控制心室率的优点在于控制心室率是一项有效治疗措施，能显著减轻大部分患者的症状；与复律相比，控制心室率较易达到；很少或不会引起致室性心律失常作用；价格便宜。控制心室率的缺点在于心室率不规则，部分患者仍有症状；血流动力学改善不彻底；由于过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器；它并不降低脑卒中的风险。

3.心室率控制的标准

心室率控制的标准随年龄而异，静息时心室率达到60--80次/min，运动时90--115次/min。

4.控制心室率的治疗措施

控制心室率的治疗措施有药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗方面可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄或胺碘酮等，而非药物治疗包括房室交界区消融/永久性心脏起搏、射频消融、起搏治疗、外科治疗、心房除颤器等。

（1）药物治疗

可用β阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓单用或联合使用。对于伴充血性心力衰竭者，洋地黄可作为一线药物。有些患者需要地高辛和β阻滞剂联合治疗，特殊病例需再加钙拮抗剂。对于房颤伴房室旁路前传者，需注意禁用抑制房室结传导功能的药物；伴血流动力学恶化者首选直流电复律；血流动力学异常不明显者可选用普罗帕酮或胺碘酮静脉给药治疗。若要迅速控制房颤的心室率，可采用静脉美托洛尔的方法，负荷剂量 5 mg 通常足以达到b- 受体阻滞作用。美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时 (1.1-8.5 小时)。如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔，如不能给予口服美托洛尔，应在 1-3 小时后重复静脉注射5mg美托洛尔，美托洛尔再次给药的准确时间可以根据心率来确定。（2）消融治疗

对于房颤伴快速心室率、临床症状严重、药物治疗无效的患者，可采取消融阻断或改良房室交界区的方法，并植入永久性起搏器。