压疮、坠床、跌倒评分
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗 过敏药物、抗忧郁药物等
Page 18
3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
Page 12
Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
• 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
状况等。
• 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯
光照明、病人衣着等。
测评频率
• 1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。 • 2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。
• 3、随时评估：
• 1）、病情变化时，如意识状态改变。
•
2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
Page 6
Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
一、压疮评分量表的应用
• Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日
语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于
Page 9
Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力 存在问题：a、需要协助才能移动患者； b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者； b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
Page 13
二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
危险因子 年龄≥65岁或≤7岁 意识障碍 活动障碍、肢体偏瘫 头晕、眩晕、体位性低血压 体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 最近一年曾有不明原因跌倒经历 评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者 1分 是 是 是 是 是 是 是 0分 否 否 否 否 否 否 否
4分
无损害 罕见潮湿 经常步行
4移动能力
5营养摄取能力
完全不能移动
非常差
非常受限
可能不足
轻微受限
充足
不受限
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden量表应用指南
1、感知能力：
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻 吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损
跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁 • 曾有跌倒史 • 贫血或血压不稳定者 • 意识障碍、失去定向感者 • 肢体功能障碍者 • 营养不良、虚弱、头晕者
• 步态不稳者
• 视力、听力较差，缺少照顾的患者 • 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
跌倒/坠床评估要点
• 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。
坠床发生危险评分表
分值 危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常 感觉、视力、听力异常 1分 是 是 是 0分 否 否 否
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
是
是 是
否
否 否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。 • 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1感知能力 2潮湿度 3活动能力
1分
完全受限 持续潮湿 卧床
2分
非常受限 非常潮湿 坐椅子
3分
轻微受限 偶尔潮湿 偶尔步行
Page 7
Braden量表应用指南
很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；
c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱
d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
Page 10
Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者
Page 8
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右；
c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；
d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：
或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
Page 4
Braden量表应用指南
2、潮湿程度：
持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿
常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
Page 5
Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅 子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白
Page 18
3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
Page 12
Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
• 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
状况等。
• 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯
光照明、病人衣着等。
测评频率
• 1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。 • 2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。
• 3、随时评估：
• 1）、病情变化时，如意识状态改变。
•
2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
Page 6
Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
一、压疮评分量表的应用
• Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日
语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于
Page 9
Braden量表应用指南
6、摩擦力和剪切力 存在问题：a、需要协助才能移动患者； b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者； b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；
Page 13
二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
分值
危险因子 年龄≥65岁或≤7岁 意识障碍 活动障碍、肢体偏瘫 头晕、眩晕、体位性低血压 体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利 尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 最近一年曾有不明原因跌倒经历 评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者 1分 是 是 是 是 是 是 是 0分 否 否 否 否 否 否 否
4分
无损害 罕见潮湿 经常步行
4移动能力
5营养摄取能力
完全不能移动
非常差
非常受限
可能不足
轻微受限
充足
不受限
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden量表应用指南
1、感知能力：
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻 吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损
跌倒/坠床高危人群
• 年龄大于65岁 • 曾有跌倒史 • 贫血或血压不稳定者 • 意识障碍、失去定向感者 • 肢体功能障碍者 • 营养不良、虚弱、头晕者
• 步态不稳者
• 视力、听力较差，缺少照顾的患者 • 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者
跌倒/坠床评估要点
• 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。
坠床发生危险评分表
分值 危险因子 年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常 感觉、视力、听力异常 1分 是 是 是 0分 否 否 否
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 最近一年曾有不明原因坠床经历
是
是 是
否
否 否
评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者
世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素 评估表（PURAS）。 • 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1感知能力 2潮湿度 3活动能力
1分
完全受限 持续潮湿 卧床
2分
非常受限 非常潮湿 坐椅子
3分
轻微受限 偶尔潮湿 偶尔步行
Page 7
Braden量表应用指南
很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；
c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱
d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
Page 10
Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
Braden量表应用指南
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者
Page 8
Braden量表应用指南
5、营养摄取能力
充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右；
c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；
d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐
轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：
或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损
Page 4
Braden量表应用指南
2、潮湿程度：
持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被
分泌物、尿液等浸湿
常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
Page 5
Braden量表应用指南
3、活动能力：
卧 床：被限制在床上 椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅 子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白