泌尿系结石入院记录讲课讲稿

泌尿系结石入院记录

祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：

入院记录（一）

姓名：饶春莲性别：女年龄：57岁婚姻：已婚

籍贯：湖南祁阳民族：汉族职业：务农

住址（单位）：浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者：患者本人

入院时间：2013-01-28 记录时间：2013-01-28

主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。

现病史：患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶心，呕吐两次，为胃内容物，无畏寒、发热，小便短赤，未作任何诊治。急来我院就诊。以“泌尿系结石”收住院治疗。

既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。

个人史：生于原籍，未去过外地，否认“血吸虫”疫水接触史，无不良嗜好。生活起居欠规律。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。

月经史：13岁,3-4天/25-28天，50岁绝经。无痛经史.

家族史：家族成员无特殊病史可询。

体格检查

T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，体查合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿

大，头颅形态大小正常，双侧瞳孔圆形等大，光反灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不

祁阳县长虹社区医院病历记录

科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：

入院记录（二）

肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧，

0.5cm，触无震颤，心界不扩大，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦

未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，

肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音

4 次/分。

专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱区叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。

门诊资料：缺。

入院诊断：．双肾结石。

医生签名：严三宝

祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：

首次病程记录

2013-01-28-13：30

1、病例特点:

（1）患者饶春莲，女，57岁。

（2）临床表现：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。

（3）既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。

（4）体格检查：T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，检查合作，自动体位，急性痛苦面容，皮肤及巩膜无黄染，心肺（—）。腹平坦，未见

胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉不曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，膀胱叩痛，双肾叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。

（5）门诊资料：缺。

2、初步诊断：双肾结石。

3、诊断依据：1）双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。2）双侧腰腹部深

压痛，双输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确

诊。

4、病例分型：B型。

5、诊疗计划：1〕完善相关检查。

2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。

3〕中药排石治疗。

医生签名：严三宝

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科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：

病程记录

2013-01-29 8：00 上级医生查房记录

随院长查房，腹痛减轻，无呕吐。详细询问了病史并仔细作了体查。双侧腰腹部疼痛，向会阴部放射而入院。双腰腹深压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。根据B超检查

及血尿常规可确定当前诊断。肯定了目前的处理。指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。同时给予中药排石治疗。完善相关检查。

医生签名：严三宝

2013-01-30-8：00

患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日明显缓解。精神可，小便色红，体格检查：三测正常，双侧腰腹部压痛（+），无反跳痛，双肾区叩痛（+）移动性浊音（—）,肠鸣音可，昨血糖血脂肝肾功能基本正常，乙肝三对甲肝丙肝均（—）.继抗炎止痛碱化尿液等治疗方案。

医生签名：严三宝

2013-02-01-13：00

患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。带中药排石治疗。定期复查。

医生签名：严三宝

祁阳县长虹社区医院出院记录住院号：病案号：

医师签名：严三宝