泌尿系结石讲稿

泌尿系结石尿石症是泌尿系常见疾病，是肾结石、输尿管结石，膀胱结石和尿道结石的统称。

结石活动所致的绞痛是临床常见急腹症之一，多数原发于肾脏和膀胱，结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外，很难“自溶”。

结石的存在容易造成尿道的梗阻及继发感染等，若延误治疗或处理不当，会损坏肾功能引起尿毒症，甚则危及生命。

本病好发于青壮年，20～50岁者占90%。

男女之比为2～2.9﹕1，在我国沿海，西北，西南地区多见。

随着生活水平的不断提高，饮食结构的变化，在我国原发性膀胱结石的发病率已明显降低，而肾结石的发病率有增高趋势。

近20年来对尿路结石的治疗方法有了很大进展，90%左右的结石可以采用非手术治疗获愈。

本病急性发作时腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会阴部放射，平素有持续腹部隐痛，常伴血尿，或从尿中排出砂石，属中医的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范畴。

一、病因病理：西医的尿路结石形成与机制尿石症的病因与发病机理尚未充分认识，尚待进一步研究完善，一般认为尿中晶体过多（超饱和状态,草酸盐，尿酸盐，磷酸盐等）或晶体聚会抑制物质（焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等）减少，以及成核基质的存在是形成结石三个主要因素。

1．全身性因素（1）代谢紊乱高血钙，高尿钙（甲状旁腺机能亢进者）可使尿酸钙增加，痛风者，尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐内析出，皆易形成结石。

（2）饮食结构儿童因动物蛋白质，维生素A摄入不足而易形成膀胱结石。

饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入减少可促成上尿路结石。

一般说来，饮食质量越高的人群，结石位置越高；营养状态差的结石位置越低。

尿石好发于20—50岁，男>女，男性高峰期为35岁，女性有两个高峰期：30岁及55岁，与饮食质量有关。

（3）药物因素长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石；磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石；维生素D摄入过多可引起上尿路结石；大量摄入维生素C 会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。

（4）遗传因素部分病例有家族倾向。

与遗传有关的先天性胱胺酸代谢紊乱所致的胱胺酸结石。

（5）生活环境气候，水源，长期进食含钙量高饮食或药物，与结石发生有一定关系。

2．尿液因素（1）尿中形成结石物质排出过多如钙、草酸、尿酸排出量增加。

长期卧床，骨质脱钙，尿钙升高，尿流不畅，并发感染，易成结石。

（2）尿pH值改变尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石；磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。

（3）尿中抑制晶体形成物质减少枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁减少易产生结石。

（4）尿量减少浓缩使尿内成石浓度增高。

3．局部因素（1）尿液淤滞泌尿道解剖结构异常致.尿路梗阻尿流障碍，易使尿中晶体沉淀，形成结石。

（2）尿路感染脓球，坏死组织，菌落成为结石核心，有的细菌（葡萄球菌，链球菌，变形杆菌）能分解尿素产生氨，使尿PH↑（碱性），易形成磷酸钙和碳酸钙结石。

（3）尿路异物尿中结晶易附于异物形成结石。

4．结石的成分与性质（1）草酸盐（钙）结石在我国最常见，含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑椹状，X线片上显影佳，多在上尿路。

（2）磷酸盐结石（钙、镁、铵）灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。

（3）尿酸盐结石黄或红棕色，质硬，表面光滑，线片上不显影，多在肾、输尿管。

（4）胱胺酸结石淡黄或黄棕色，X线不易显影。

尿酸盐结石和胱胺酸结石B超下可见强光团。

5．结石所在的部位（1）肾结石原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状（铸状）。

（2）输尿管多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。

（3）膀胱结石小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。

（4）尿道结石多来源于膀胱。

6．结石引起的损害（1）直接损害结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，粘膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。

（2）梗阻结石以上的输尿管，肾积水，被动地代偿性扩张，变性，乃至肾功损害。

（3）感染尿路被结石梗阻，尿液滞流，易继发感染。

如肾盂肾炎，脓肾，肾周围炎，膀胱炎等。

三、诊断要点（一）疼痛1．上尿路结石肾结石多较固定，故多为钝性隐痛，胀痛；只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处，或滑嵌于输尿管内的结石，由于移动引起痉挛而发作绞痛，一旦运动停止，绞痛消失，两者绞痛均可向腰腹，会阴及大腿内侧放射，此种疼痛常如折，痛不可耐，辗转不安，肢冷汗出，恶心呕吐（腹膜后器官痉挛刺激的反射性表现，如脱如厥，可出现疼痛性休克），2．膀胱结石多于排尿时疼痛，向阴茎头部放射。

3．尿道结石则茎中作痛。

（二）血尿肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿；膀胱结石常为终末血尿。

（三）排尿困难1．尿闭见于双侧肾，输尿管结石梗阻。

2．尿流中断见于膀胱结石（改变体位后，尿可复出）。

3．尿流变细、尿滴沥有时出现血尿，见于尿道结石。

4．尿频、尿急和尿痛（膀胱刺激征）多见尿路结石并感染。

（四）脓尿肾、输尿管、膀胱结石并发感染时，尿中有脓细胞。

感染严重时可出现高热、寒战、剧烈疼痛和腰肌刺激症状等。

（五）膀胱刺激症状输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时，可引起尿频、尿急、尿痛。

（六）其他表现1．肾盂输尿管结石造成梗阻时，肾积水增大而被扪及；双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿，易致肾功能不全而出现尿毒症。

少数病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留膀胱结石嵌于尿道内口，或尿道结石造成梗阻。

3．触诊膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及；前尿道结石可于阴茎下方可触及。

（七）辅助检查1．尿检酸碱度因结石成分不同而异，草酸钙结石常在生理尿pH中形成，感染性结石尿液呈强碱性，尿酸结石尿呈强酸性，胱胺酸结石常在酸性尿中形成。

绞痛发作时可见大量红细胞，感染者可见白细胞和脓细胞。

有时可见尿砂或盐类晶体等。

2．血液尿素氮，肌酐等可了解肾功能；查血磷，血钙可协助追查是否为甲状腺机能亢进所致。

3．X线检查（1）腹平片（K.U.B）95%以上的结石可显影，可显示结石的大小，位置，数目。

是检查尿石症最简单，可靠的首选检查法。

（2）静脉肾盂造影（IVP/IVU）可了解双肾功能，泌尿系形态，明确泌尿系与结石的病理关系，为手术设计提示依据。

（3）膀胱镜检查与逆行性尿路造影可直接窥视膀胱结石，通过插管造影，可了解结石的部位，和肾盂输尿管影象。

在IVP检查，未能确诊时，尤为重要。

4．放射性核素肾图能显示尿路梗阻和肾功能受损情况。

5．B超对肾，膀胱结石可提供了解大小，数目位置或有无肾积水的参考，但对输尿管结石的检查几乎是“盲区”。

6．CT扫描及磁共振尿路成像X线平片及造影不能确诊时，可采用。

7．输尿管肾镜可明确诊断并进行治疗。

（八）鉴别诊断根据症状，体征及必要的辅助检查对于明确尿石症的位置，病理损害程度等并不困难，临床中尚需与下列疾病相鉴别：1．胆石症右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别，胆绞痛发作与脂餐有关，向右肩背部放射。

2．急性阑尾炎右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别，急性阑尾炎为转移性右下腹固定疼痛，白细胞计数升高，尿检可资鉴别。

3．卵巢囊肿蒂扭转扪诊或B超可探及痛性包块。

4．肾结核终末血尿，膀胱刺激征重，结核杆菌+, IVP片可见肾盂“蚕食样“改变。

5．泌尿系肿瘤无痛性间歇性全程血尿，有时较大血块通过输尿管时也可发生剧烈绞痛，尿中可排出铸为条状血块是肾肿瘤的特点。

膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。

量大时可为完全血尿，血块或肿瘤组织漂移阻塞致尿流中断，有时有脱落癌细胞组织排出，继发感染时有较明显膀胱刺激征。

四、治疗（一）.非手术治疗1．适应症结石直径<1cm，表面光滑，无严重感染，无或者仅有轻度肾积水，肾功正常或仅有轻度损害者。

2．方法（1）解痉镇痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②颅通定60～90mg m ；③黄体酮20mg m Bid ；④维生素K 8mg m 选用任何一项均可。

也可用10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注t。

（2）抗感染：选用有效抗生素。

人体结石主要依靠尿液的冲刷作用和输尿管的蠕动，以及人体活动时结石的重力移动以至排出。

而输尿管痉挛，炎症性水肿，排尿功能的减弱等有妨碍结石排出的因素，治疗时要作充分考虑。

综合了中西医各种有效的方法，形成了独树一帜的“总功疗法”，提高了疗效（表17-4）。

排石汤II号的组成与现代药理：利尿：金钱草车前子木通萹蓄瞿麦（海金沙冬葵子）调整输尿管蠕动：枳实牛膝大黄干草鞘滑石抗感染：栀子大黄（黄柏）止血：石苇（蒲黄，葵花，仙鹤草）表17—4 肾、输尿管结石总攻方案一周两次时间措施8：30 饮水500ml,服双氢克尿塞75mg8：45 中药排石II号200ml9：00 饮水500ml9：30 饮水500ml，阿托品1mg m9：35 电针：输尿管中上段结石，取肾俞（—）膀胱俞（+）输尿管下段结石，取肾俞（—），水道（+）留针25分钟，可调波，初弱后强刺激10：00 起床活动简化排石方案：中药排石汤+益母草40～60g 煎服一日一剂黄体酮20mg 肌注每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注，每日1～2次。

同时多饮水。

多作跳跃，跳绳，跑步，登山，打球等，有助结石排出。

电针同上。

（4）体外冲击波碎石（ESWL），是将冲击波在体外聚焦后，作用于经X线或B超定位的结石，将起击碎排出，对于直径小于2cm的肾结石应首先本法，配合服用中药可提高排石率。

如结石远端尿路有狭窄，结石诱发癌变，非结石梗阻引起的肾损害，严重心脑血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治疗。

（二）手术治疗1．适应症结石直径>1cm，表面粗糙，固定，尿路狭窄，梗阻，感染，肾功减退，尿闭者。

上尿路结石手术治疗的原则是：双侧肾结石取手术简单安全的一侧；一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石，先取梗阻严重的一侧。

2．方法（1）肾结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。

②开放性手术有肾盂切开取石，肾切开取石，肾部分切除，肾切除。

（2）输尿管结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术，输尿管气压弹道碎石术，经膀胱输尿管“套石”术。

②输尿管切开取石术。

（3）膀胱结石：①内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石，液电碎石，气压弹道碎石术。

②膀胱切开取石。

（4）.尿道结石：挤出，钳出，探条推入膀胱至膀胱切开取石。

泌尿系结石治疗技术新进展随着微创外科技术的不断发展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了翻天覆地的变化,改变了长久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的。

近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。