乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因分析及预防

乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因分析及预防
目的：探讨乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防措施。

方法：对176例女性乳腺癌手术患者的临床资料进行总结，分析不同年龄、手术方式、皮瓣厚度、皮瓣张力、皮瓣应用肾上腺素、术中应用电刀、术后应用加压包扎等因素对术后皮瓣坏死的影响。

结果：176例女性乳腺癌手术患者中，术后皮瓣坏死38例，占21.59%。

厚皮瓣者、低张力皮瓣者的皮瓣坏死发生率分别低于薄皮瓣者和高张力皮瓣者，差异有统计学意义。

结论：皮瓣薄、皮瓣张力高是乳腺癌术后皮瓣坏死的主要原因，预防乳腺癌根治性手术后皮瓣坏死的关键原则是保证皮瓣血供。

乳腺癌根治術或改良根治术仍是当前基层医院治疗乳腺癌的主要术式，皮瓣坏死是乳腺癌根治术后常见并发症，一旦发生，将推迟术后放化疗时间，增加患者的精神压力及住院费用，影响综合治疗的效果。

本文对2006年-2011年笔者所在科室176例女性乳腺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料2006年10月-2011年10月笔者所在科室为176例乳腺癌患者施行手术。

全部为女性，年龄21～75岁，平均48岁。

其中Ⅰ期32例，Ⅱ期127例，Ⅲ期17例，Ⅳ期0例。

左侧103例，右侧73例。

肿瘤直径流1.5～8 cm。

同侧腋淋巴结转移者32例，同侧锁骨上淋巴结转移者1例。

全部病例均经病理检查证实。

纤维肉瘤1例，髓样癌6例，腺癌5例，乳头湿疹样乳癌2例，浸润性导管癌162例。

1.2 手术方法采用纵切口102例，横切口74例。

其中行标准根治术13例，改良根治术163例。

均匀游离皮瓣，厚度0.5～1.0 cm，其中薄皮瓣(距切缘5 cm 以内皮瓣不保留皮下脂肪)72例，厚皮瓣(距切缘5 cm以内皮瓣保留少量皮下脂肪)104例。

低张力皮瓣(术后皮缘相距≤3 cm)101例，高张力皮瓣(术后皮缘相距>3 cm)75例。

术中无Ⅰ期植皮者。

游离皮瓣前，皮下注射1/50万肾上腺素盐水131例，未注射45例。

高频电刀游离皮瓣108例，手术刀游离皮瓣68例。

术中常规结扎血管、淋巴管，术后仅于腋窝、胸骨旁放置多侧孔硅胶管作负压引流123例，53例单纯性腋窝持续中心负压吸引并胸带加压包扎。

1.3 创口愈合观察指标术后7 d观察全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死[1]。

一般坏死面积≤5 cm2经过简单换药痂下愈合，>5 cm2坏死面积常需清创甚至Ⅱ期植皮治愈。

故本组按单处最大皮瓣坏死面积评估坏死程度:坏死面积≤5 cm2为轻度坏死，>5 cm2为重度坏死。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计数资料采取字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
本组176例乳腺癌患者，术后皮瓣坏死38例，占21.59%(38/176)，坏死发生部位在切口中段边缘34例，腋前区4例。

轻度坏死30例，单纯换药后3周内痊愈；重度坏死8例，6例去痂清创后4周内痊愈，2例Ⅱ期植皮2～3个月治愈；其余138例均Ⅰ期治愈。

皮瓣坏死与患者年龄、手术方式、手术切口、使用手术刀或高频电刀游离皮瓣、单纯性持续中心负压吸引或持续中心负压吸引加弹力绷带加压包扎无关，而与皮瓣厚度、皮瓣张力有关。

厚皮瓣者、低张力皮瓣者的皮瓣坏死发生率分别低于薄皮瓣者和高张力皮瓣者，差异有统计学意义。

见表1。

3 讨论
术后皮瓣坏死是乳腺癌根治性手术常见的并发症之一。

本组176例患者中术后皮瓣坏死发生率为21.59%，与国内外文献报道相近[2-3]。

1～2周内皮瓣的存活是依靠自己独立的血液循环，而皮瓣与创底建立可靠的血供关系需要3～4周[4]。

各种破坏皮瓣独立的血液循环的因素都能引起皮瓣坏死。

结合本组病例的观察结果及国内外文献资料，笔者认为术后皮瓣坏死的主要原因是：(1)游离皮瓣时破坏了真皮下血管网，切断了其供血的动、静脉，导致皮瓣供血不足，尤其在取薄皮瓣时，上述情况更易出现[2]。

本组发现薄皮瓣者的坏死率明显高于厚皮瓣者。

(2)高皮瓣张力直接影响着皮瓣的血运，皮肤切除过多，缝合皮瓣张力较高，其中的小动静脉受牵拉变细、闭合，导致皮瓣血液循环障碍，发生坏死。

本文高张力组皮瓣的坏死率明显高于低张力皮瓣。

高频电刀游离皮瓣时，可因电刀火力过大灼伤皮瓣真皮下血管网或使脂肪液化术后皮下积液而引起坏死。

本组高频电刀游离皮瓣108例，皮瓣坏死发生率(22.22%)较手术刀游离皮瓣低(20.59%)，但差异无统计学意义，分析原因可能与使用电刀时应用较小功率有关。

由于胸前的血管神经多沿肋间横向走行，横切口就可避免切断细小的血管神经，有利于切口的I期愈合[5]。

本组横切口74例，皮瓣坏死发生率(18.91%)较纵切口皮瓣低(23.53%)，但差异无统计学意义，原因可能是观察例数不够。

手术方式一般有病情决定，随着对乳腺癌认识的深入，越来越多的病例选择改良根治术甚至保乳术。

本组标准根治术与改良根治术皮瓣坏死率差异无统计学意义。

腋窝、胸骨旁放置多侧孔硅胶管作负压持续引流能有效地处理术后皮下积液，而术后创面的过紧包扎可能压迫皮瓣的影响血供，不均匀压迫会导致局部皮下引流不畅而积液。

笔者认为术后创面加压包扎没有必要。

本文认为游离皮瓣前皮下应用稀释肾上腺素盐水，只要浓度合适，能明显减少术中出血型，加快手术进程，并不能增加术后皮瓣坏死率。

患者由于年龄、术前化疗等自身因素可能影响皮瓣愈合，但本资料40岁以上组与40岁以下组差异无统计学意义，详见表1。

预防乳腺癌根治性手术后皮瓣坏死的关键原则是保证皮瓣血供。

如宜在皮肤与浅筋膜层之间游离皮肤，保留皮下浅筋膜层血管网和少量脂肪组织在皮瓣侧，以保护皮瓣的血液供应；采用低张力皮瓣缝合切口，在无瘤原则下，尽量减小皮
瓣张力，必要时皮肤减张的缝合；横切口较纵切口设计可能更符合皮肤血供分布规律及美学规律，病情允许下，尽量选择横切口；腋窝、胸骨旁放置双管负压持续引流是解决术后皮下积液并继发皮瓣坏死的有效措施之一；小功率应用高频电刀游离皮瓣及游离皮瓣前皮下注射稀释肾上腺素盐水亦有积极意义。

参考文献
[1] 陈国林，王凤军.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21(4):228.
[2] 董立国，蒲永东，何建苗，等.乳腺癌根治性手术后皮瓣坏死的防治[J].中国普通外科杂志，2007，16(11):1093-1095.
[3] Peyser P M，Abel J A，Straker V F，et al. Ultra-conservative skin-sparing ‘keyhole’ mastectomy and immediate breast and areola reconstruction[J]. An n R Coll Surg Engl，2000，82(4):227-235.
[4] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001:224-225.
[5] 张辉，孟镔，陈祖龙，等.65例乳腺癌改良根治术临床解剖学分析[J].局部手术学杂志，2010，19(6):535-536.
(收稿日期:2012-02-01) (本文编辑：李静)。