乳腺癌术后皮瓣坏死的原因,预防及处理

3：优拓能减轻患者更换敷料时的疼痛。在优拓封闭性敷料覆盖的液体中发现了血小板衍生因子，成纤维细胞生长因子和表皮生成因子，可见优拓水胶敷料不仅能保持细胞的活力，保持与愈合组织间的接触，而且还可以使创面保持湿润，无结痂，脱痂过程，而不影响肢体活动，又不引起创面出血。
处理
(1)术后确认创面皮肤坏死后，对于早期缺血性改变，可以75%乙醇湿敷，促进血液循环，表皮脱落形成新鲜创面后，局部湿敷，即可愈合。
(2)全层皮肤坏死者，若宽度3cm，可换药剪除坏死皮肤，早期采用高张溶液如3%NaCl溶液或25%葡萄糖溶液局部湿敷，待渗出减少后可改用凡士林油纱换药，以促进肉芽组织生长，必要时可辅以碱性成纤维细胞生长因子等药物外敷，合并感染时全身应用抗生素，一般可自行愈合。（可使用“优拓”治疗，作用原理及优点见附1）
乳腺癌术后出现皮瓣坏死有以下常见原因。
(1)乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均呈“阶梯状”，使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供。
(2)皮瓣缝合时张力过大，引起皮瓣的缺血坏死。
(3)术后加压包扎过紧，创缘皮肤受力不均匀，也会使局部皮肤血供发生障碍，造成坏死。
附1 优拓的优点：
1：优拓能缩短伤口愈合时间。优拓是一种不粘伤口的非闭合性脂质水胶敷料，水胶微粒（羟甲基纤维素）散布在不粘伤口的聚合物及有凡士林油覆盖的聚酯网上，适用于急性创面和慢性创口的局部治疗，为伤口愈合创造最佳的湿性愈合环境。1962年温特的研究证明：封闭性敷料给创面创造了一个湿润环境，使伤口再上皮化能力提高，能加速伤口愈合和促进组织生长。
2：优拓能降低伤口感染率。优拓含有脂质类水溶性胶状高科技创口愈合促进剂，其作用原理是水胶微粒散布在不粘伤口的聚合物及凡士林油覆盖的聚酯网上，在创口表面与外界之间形成一层保护膜，创口处营造了一个无菌的良好环境，脂质水胶可以直接作用于伤口表面，不粘伤口及周边皮肤，也不损伤新生组织。由于伤口是通过结缔组织修复，伤口收缩及上皮再生而达到愈合的，这就为污染伤口创造了最佳愈合条件。优拓脂质水胶敷料浸出液体呈酸性，能抑制金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，降低其感染率，同时覆盖在聚酯网上的凡士林对杀死入侵的致病菌也是有利的。
3.术中操作应精细 近肿瘤处皮瓣可适当剥薄，尽量保证皮瓣厚度均匀，避免出现“阶梯状”。用电刀游离皮瓣时，功率不宜过大，以30W为宜，最大不超过50W。游离宽度为内至胸骨内侧，外至背阔肌。
4.防止皮瓣干燥 皮瓣游离完后，用盐水纱布敷于游离面以防止皮瓣干燥和组织水分丢失。
5.避免皮瓣受力不均、过大 术后在腋窝及锁骨下方填塞蓬松纱布团，皮瓣表面敷以厚方纱块并以胶布固定，使皮瓣承受均匀压力，避免加压过紧造成皮瓣缺血。
(4)使用电刀操作不当，造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致创缘皮肤坏死。
(5)患者自身的因素，如糖尿病、低蛋白血症等，也会影响创面愈合，出现皮瓣坏死。
皮瓣坏死的表现：一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白逐步呈青紫色水肿表面有小水泡 3～7日后坏死区域的界限逐步清楚皮肤逐渐呈黑色硬痂状

预防
一般而言，经规范细致的操作，创缘皮肤坏死是完全可以预防的。预防措施如下。
1.纠正贫血及低蛋白血症 必要时术后加强营养支持治疗，增强患者切口愈合的能力。
2.正确设计切口 术前要根据患者肿瘤的具体情况及手术方式设计好皮肤切口，并做好标记。目前较多采用的是横行切口，使切口两侧皮肤尽量等长，两侧皮瓣在略有张力情况下对合。皮瓣张力的大小将直接影响皮瓣的血液循环，缝合皮瓣时皮瓣张力不能过大，张力过大皮瓣中的小静脉受牵拉变细，静脉回流受阻，同时小动脉供血也会受影响，致使皮瓣坏死，必要时可适当游离两侧皮瓣以减小张力。术后皮瓣张力也不宜过小，一方面使游离的皮瓣过长易造成远端缺血，另一方面皮瓣处于松弛状态，不能及时与胸壁建立血供联系而引起皮瓣血液循环不良，也容易导致皮瓣坏死。
(3)较大面积的坏死，仍可在清除坏死组织，防治感染，积极处理创面使肉芽组织新鲜后重新对皮瓣加以游离后缝合。
(4)大面积的皮肤坏死，必须植皮，在创面出现新鲜肉芽组织后，常选取大腿内侧中厚皮片或薄层皮片做点状植皮。当创面较深，局部肉芽组织生长不良时，如胸骨柄表面，可采取带蒂皮瓣或游离皮瓣进行覆盖。