神经鞘瘤

临床表现：
首发症状最常见者为神经根痛，其次为 感觉异常和运动障碍上颈段肿瘤的疼痛 主要在颈项部，偶向肩部及上臂放射;颈 胸段的肿瘤疼痛多位于颈后或上背部， 并向一侧或双侧肩部、上肢及胸部放射; 上胸段的肿瘤常表现为背痛，放射到肩 或胸部;胸段肿瘤的疼痛多位于胸腰部， 可放射到腹部、腹股沟及下肢。胸腰段 肿瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股沟、 臂部、大腿及小腿部。腰骶段肿瘤的疼 痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。

括约肌功能紊乱往往是晚期症状，表明 脊髓部分或完全受压。 有明显的神经根性疼痛，运动、感觉障 碍自下而上发展，肿瘤节段水平有一个 皮肤过敏区，特别是存在脊髓半切综合 征，即表现为病变节段以下，同侧上运 动神经元性运动麻痹以及触觉、深感觉 的减退，对侧的痛、温觉丧失，以及脑 脊液动力学改变常引起疼痛加剧时，均 提示脊髓髓外神经鞘瘤的可能，需作必 要的辅助性检查加以确诊。
发病原因：



相当多的观点认为肿瘤的发生及生长主要 系基因水平的分子的改变所形成。许多癌症形 成被认为是由于正常肿瘤抑制基因丢失及其癌 基因激活所致。 两种类型的神经纤维瘤病已被广泛研究。遗传 学研究认为NF1和NF2基因分别定位于第17号 和22号染色体长臂上。两种类型的神经纤维瘤 病均以常染色体显性遗传，具有高度的外显率。 NF1发生率大约为1/4000出生次，其中一半为 散在病例，由更新的突变所引起。除脊神经纤 维瘤外，NF1临床表现包括咖啡色素斑、皮肤 结节、骨骼异常、皮下神经纤维瘤、周围神经 丛状神经瘤，并发某些儿童常见肿瘤，如视神 经及下丘脑胶质瘤、室管膜瘤。椎管内神经纤 维瘤远比发生在椎管外的神经纤维瘤少。



以感觉异常为首发症状者占20%，其可 分感觉过敏和减退两类。前者表现为蚁 行感，发麻、发冷、酸胀感、灼热;后者 大多为痛、温及触觉的联合减退。 运动障碍为首发症状者占第3位。因肿瘤 的部位不同，可产生神经根性或束性损 害致运动障碍，随着症状的进展可出现 锥体束的功能障碍，因而瘫痪范围和程 度各不相同。 脊髓神经鞘瘤主要的临床症状和体征表 现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约 肌功能紊乱。感觉异常的发生率达85%左 右，疼痛的发生率近80%。


如果肿瘤较大，可以先进行囊内切除，囊内减 压，对于肿瘤起源的神经根须行切断。偶尔地 对神经根的某些小枝可以作保留，尤其是较小 的肿瘤。切断这些神经根，即使在颈椎和腰椎 膨大水平也很少引起严重的神经功能缺失，通 常这些神经根的功能已被邻近的神经根所代偿。 部分肿瘤组织镶嵌入脊髓软膜组织，并压迫脊 髓在这些病例肿瘤和脊髓的界面通常很难分离， 切除部分节段的软膜组织方可获得肿瘤的全切 除。 对于肿瘤通过椎间孔明显侵犯椎旁结构时，手 术中应该做特殊处理。术前对硬膜下肿瘤的邻 近扩展应该仔细分析，便于手术入路的准确。 磁共振检查通常可以仔细了解肿瘤的比邻结构。 但对于哑铃状肿瘤，行脊髓造影后CT断层将更 加敏感，便于观察椎管及椎旁结构。
神经鞘瘤
——徐医附三院神经外科
病

例
患者钱云莉，女，32岁，因“后枕部疼痛一周” 入院 既往体健，无特殊病史回顾。 现病史：患者一周前无明显诱因情况下头疼发 作，胀痛，后枕部明显，向颈项部，胸背部放 射，间断发作，双脚着力时疼痛可加重，休息 时症状缓解，发作时不伴有意识障碍，无恶心 呕吐，无肢体抽搐。肢体活动不受限。大小便 无失禁，无呼吸困难，无视物不清，外院治疗 （具体不详）无效，行MRI示颅颈部交界处髓 外硬膜内占位，为求进一步治疗住院。



感觉障碍一般从远端开始，逐渐向上发 展，病人早期主观感觉异常，而检查无 特殊发现，继之出现感觉减退，最后所 有感觉伴同运动功能一起丧失。圆锥马 尾部已无脊髓实质，故感觉异常呈周围 神经型分布，典型的是肛门和会阴部皮 肤呈现马鞍区麻木。 多数病人来院时已有不同程度的行动困 难，有半数病人已有肢体瘫痪。运动障 碍发现的时间因肿瘤部位而异，圆锥或 马尾部的肿瘤在晚期时才会出现明显的 运动障碍，胸段肿瘤较早出现症状。

诊断与鉴别诊断
腰椎穿刺：

因脊髓神经鞘瘤多发生于蛛网膜下腔， 肿瘤生长较容易造成蛛网膜下腔堵塞， 所以腰椎穿刺压颈试验，多表现为不同 程度蛛网膜下腔梗阻。因蛛网膜下腔梗 阻，使肿瘤所在部位以下脑脊液循环发 生障碍，以及肿瘤细胞脱落，造成脑脊 液蛋白含量增高。另外因肿瘤在椎管内， 一般较游离，故腰椎穿刺放出脑脊液后 症状可以加重。这是由于椎管腔内动力 学改变肿瘤加重压迫脊髓所致。


鉴别：
对硬膜内肿瘤，主要的鉴别诊断是脊膜瘤。脊 膜瘤常好发于胸椎部位。但发病率女性明显高 于男性。肿瘤很少生长至神经孔，并表现出椎 旁肿块。 对于肿瘤中心位于神经孔或椎旁软组织的病变， 鉴别诊断应考虑到起源于交感链或背根神经节 的神经节细胞瘤、神经母细胞瘤、副神经节细 胞瘤或起源于局部的癌及肉瘤向心性扩展等病 变。


(二)发病机制
神经鞘瘤可分为施万细胞瘤或神经纤维瘤。虽然 组织培养、电镜分析和免疫组化均支持神经纤维瘤和 施万细胞瘤均有一个共同的起源，即来自施万细胞， 然而，神经纤维瘤形态学的异形性提示了有其他细胞 参与，如神经元周围细胞、纤维细胞等。由于形态学、 组织学及生物学特征的差异，神经纤维瘤与施万细胞 瘤被认为是两个相对独立的群体。神经纤维瘤组织学 特征表现为富含纤维组织和瘤体内有散在神经纤维， 一般说来，肿瘤使受累神经能产生梭形膨大，几乎不 能鉴别肿瘤与神经组织的界限，多发的神经纤维瘤常 被诊断为多发性神经纤维瘤病。施万细胞瘤总的来说 呈球形，不产生受累神经的扩大，但当呈偏心性生长 并且有明显附着点时，鉴别诊断亦较困难，组织学特 征表现为细长的菱形状的双极细胞，胞核深染且排列 致密，疏散排列的星状细胞较为少见。

腰椎椎旁肌肉很深厚，肿瘤往往被包埋在腰大 肌内。单纯通过腹膜后入路很难全切除肿瘤， 因为腰大肌纤维和肿瘤边缘结缔组织很难相鉴 别。腰丛神经根及其分支，包括股神经，通过 腰大肌表面，很难辨认，在后腹膜分离过程中 很容易受损。侧方腹腔外入路能够保证通过椎 间孔追寻肿瘤及腰大肌，所有分离均在肿瘤表 面进行，能够从近端辨认神经，从而进一步减 少神经的损伤。椎管内硬膜下肿瘤很容易通过 椎板切开得到切除。骶部哑铃状肿瘤通常需要 前路和后路暴露，保持侧卧位，可以分期手术 或一期手术同时进行。


NF2首次被公认独特的肿瘤类型始发于1970年。 其发生率相当于NF1的10%。双侧听神经瘤是 其定义的特征，但其他脑神经、脊神经和周围 神经的施万细胞瘤亦很常见。皮肤表现较少发 生。

与NF1“周围性”相比较，NF2似乎更加“中 枢性”。NF2基因编码的蛋白质似乎是介导细 胞外基质和细胞内构架之间的相互作用，有助 于调节细胞分布与迁徙。这种肿瘤抑制功能的 丧失似乎是隐性特征，需要在每个NF2等位基 因上含有匹配的突变。零星发生的施万细胞瘤 及脑膜瘤常在22号染色体上产生细胞行为异常。 肿瘤形成的确切机制至今仍在研究中。Lothe的 新近研究表明某些恶性周围神经鞘瘤的形成是 与17号染色体短臂上的TP53肿瘤抑制基因的失 活相关。

颈部椎旁区域的肿瘤经颈前入路通常难以到达， 由于颈前血管神经结构丰富，如臂丛神经、后 组脑神经及其椎动脉等，下颌骨及其颅底肌肉 骨骼附属结构进一步限定了上颈椎的暴露。幸 运的是，绝大多数哑铃状肿瘤可以通过扩大后 颅暴露，取得肿瘤切除。中线切口加标准的椎 板切开可以安全地切除椎管硬膜内外的肿瘤。 一侧关节面的全切除，最多达3cm(从硬膜边缘 到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎动脉通常向前 内侧移位，通过骨膜下分离椎动脉及其肿瘤， 可以很好地保护椎动脉。虽然一侧颈椎关节面 切除后所造成的稳定性影响尚难以判断，单作 一侧的椎板切除可以显著降低对脊椎稳定性的 破坏。

治疗方法



良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除。绝大多数 病例均可通过标准的后路椎板切开，肿瘤全切除，进 而达到治愈。如果手术全切除肿瘤，复发一般很少发 生。 绝大多数神经鞘瘤位于脊髓背侧或背侧方，在硬膜打 开后，很容易见到。 位于腹侧的肿瘤可能需要切断齿状韧带，获得充分的 显露。腰部肿瘤可能被马尾或脊髓圆锥所覆盖，在这 些病例，神经根要分离开，提供足够的显露，通常肿 瘤将马尾神经或圆锥压向一侧。当获得充分暴露后， 肿瘤与神经或脊髓的界面容易辨认。通常有蛛网膜层 与肿瘤紧贴，这层蛛网膜为多孔结构，独立的包绕背 侧及腹侧神经根。术中进行锐性分离，断开并分离肿 瘤，囊壁表面进行电凝缩小肿瘤体积。对于肿瘤近端 及远端相连的神经根要切断，这样方能全切除肿瘤。
影像学检查：


1.脊柱平片： 直接征象是神经鞘瘤钙化斑阴影， 较少见，间接征象是指肿瘤压迫椎管及其邻近 骨质结构而产生的相应改变，包括椎弓破坏、 椎弓根间距离加宽，甚至椎弓根破坏消失、椎 体凹陷或椎间孔扩大等。 2.脊髓造影 ：蛛网膜下腔完全梗阻率约占95% 以上，典型的呈杯口状充盈缺损。 3.CT与MRI ：CT扫描难以做出确切诊断。肿 瘤在MRI T1加权图像上呈髓外低信号瘤灶，在 T2加权图像上呈高信号瘤灶，增强后扫描，实 体性肿瘤呈均匀强化，囊性肿瘤呈环形强化， 少数肿瘤呈不均匀强化。另视肿瘤所在解剖层 次不同，出现相应的脊髓移位。

NF1基因编码的神经元纤维属于GTP酶激活蛋 白家族的分子(220-KD)。GTP蛋白由其配体激 活参与ras癌基因的下调。目前推断NF1基因突 变导致变异的基因产物形成，从而不能有效地 引起GTP的脱氧反应，因此促进ras基因上调， 加强了生长因子通路的信号，最终导致NF1肿 瘤的特征产物出现，形成了NF1肿瘤。
并发症




脊髓神经鞘瘤如进行手术治疗，可能出现以下并发症： 1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜静脉丛止血 不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在 术后72h内发生，即使在放置引流管的情况下也可发生 血肿。如出现这种现象，应积极探查，清除血肿，彻 底止血。 2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类 似血肿，治疗以脱水、激素为主，严重者可再次手术， 开放硬脊膜。 3.脑脊液漏 多因硬脊膜和肌肉层缝合不严密引起，如 有引流，应提前拔除引流管。漏液少者换药观察，漏 液不能停止或漏液多者，应在手术室缝合瘘口。 4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良 或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除 抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白 质及多种维生素的补充。

胸部肿瘤向椎旁扩张通常可以形成巨大肿块侵及胸腔。 标准的后路入路很难提供足够的视角处理椎旁前方的 病变。前路经胸腔或胸膜外开胸，可以很好地暴露椎 前方结构。如果硬膜下暴露必须，则可能会发生术后 脑脊液胸腔漏。主要是因为胸腔负压及其术后胸腔闭 式引流可能会加重脑脊液流出。前路、后路联合入路 增加暴露，可以分阶段进行。侧方胸腔外入路对于同 时需要增加椎管内和椎旁暴露的病例极有价值，通常 作曲棍球棍样切口，保证牵拉椎旁肌肉。浅表的胸肩 胛肌肉在中线处剥离，然后沿着皮瓣向侧方旋转，纵 形暴露椎旁肌肉。这些肌肉应剥离脊柱后附属结构与 肋骨。肋骨切除和胸腔减压可以增加胸膜外椎旁的暴 露。椎管内暴露可以通过椎旁肌肉内侧标准的椎板切 开获得。由于未进入胸腔，脑脊液漏很少发生。腰部 哑铃状肿瘤亦可以通过侧方入路获得，在这个水平， 胸背筋膜可以沿着皮肤切口被切开，并牵向侧方。

神 经 鞘 瘤


脊髓神经鞘瘤，髓外硬膜内肿瘤，为椎管内肿瘤中最 常见的肿瘤，多见于青壮年，20-40岁高发。 起源于神经鞘膜的施万细胞，多发于脊髓神经后根。 肿瘤在椎管内膨胀性生长，多呈圆形或椭圆形，多单 发，颈胸段多发，常累及神经根，部分肿瘤通过椎间 孔向外延伸形成哑铃状。肿瘤经常有包膜，柔软或可 有波动感，在刚切除的肿瘤具有完整包膜者呈淡红、 黄或三叉神经鞘瘤珠样灰白色，切面常可见变性所引 起的囊肿，其中有液体或血性液体。极少数肿瘤为纤 维性，故质地较硬 镜下观察：由纤维致密的纤维束交织构成，大致分两 种组织类型，一种细胞核呈栅栏状排列，另一种由退 行性变组织稀疏呈网状结构。

查体：神清，精神稍差，语言正确，自
知力良好，步入病房，查体合作，颅无 畸形，颅颈部无压痛，双侧瞳孔等大等 圆，直径3.0mm,光反射灵敏，伸舌居中， 颈软，无抵抗，心肺未见异常，四肢肌 力肌张力正常，双Hoffman征阴性，双巴 氏征阴性，肢体及躯体感觉对称无缺失。 辅助检查：MRI外院。 初步诊断：颈髓神经鞘瘤