2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告
2014年1季度护理不良事件分析汇总
消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类 健康事业的发展。
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四、预防护理不良事件发生措施 8、护理部及科室加强对年轻护士的培训，科室重 点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护 理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对 相关知识的掌握。 9、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间， 减轻紧张和焦虑，护理部可不定期调查了解护理 人员的心理状态，减轻护士心理压力，提高承受 各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工 作。
三、发生护理不良事件主要原因 3、工作中缺乏责任心，不按规范巡视病房，如： 液体外渗，患者导管意外脱出等。 4、不重视安全评估，预见性不足：没有严格按照 评估制度对病人进行安全评估，对有可能发生的 不良后果无预见性，如：未对病人进行安全评估， 而未采取防护措施，致病人跌倒等。
三、发生护理不良事件主要原因 5、护士疾病健康宣教不到位易引起护理不良事件 发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求 高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的 消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热 情，对待病人冷漠，与病人缺乏交流而造成不良 事件发生。
四、预防护理不良事件发生措施
5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法 律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有 法可循。 6、提高护士安全防范意识，配置药液时认真查对 有效期，认真落实操作前、中、后的查对。 7、科室加强对护理人员沟通能力的培训，尤其是 高年资护士应以身作则，通过言传身教，使年轻 护士转变护理服务观念，更好地和病人沟通， 避免不良事件的发生。
2014年1季度护理不良 事件分析报告
2014年第一季度护理安全不良事件分析
Xxx人民医院2014年第一季度护理安全不良事件分析一、第一季度护理安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第一季度护理部共接到护理安全不良事件9起，经护理质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。
例如：1.骨科未严格执行三查八对制度，导致患者用药错误。
2、医护人员责任心不强。
特别是儿科的体温表刺伤患儿事件，普外科的烫伤事件等从中发现医护人员责任心不强，导致了一些原可避免的不良事件。
3、从图表中可以看出发生不良事件较多的科室为儿科、急诊科等工作比较繁忙的科室，另外2月份因春节部分人员调休导致人员减少，护理人员工作量大，工作人员少是发生不良事件的重要原因。
4、患者自我保护意识不强。
例如：儿科发生的坠床事件护士执行了相关预防措施，已行宣教，患者家属认为已不会发生坠床，但未想到患儿自行翻出床栏导致坠床事件发生。
5、护士宣教不足、告知与沟通未到位。
责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未加强告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成导管滑脱。
6、对实习生带教个别老师也懒惰心理，对实习同学防守放眼导致不良事件发生。
7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、改进措施1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。
2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态意3、护士长加强对实习生带教的管理，要做到放眼不放手，减少实习同学导致的不良事件发生。
4、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
5、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去Xxx医院护理部2014年4月7日。
2014年护理不良事件分析
2014年护理不良事件分析
造成不良事件的主要原因是：
1、护理人员责任心不强：低年资护士多，经验不足，对操作规程掌握不牢靠，
工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。
2、安全意识欠缺：因宣教不到位，防范意识不强，防范措施不到位，护士未及
时发现隐患。
3、沟通不及时，不到位：与患者及家属沟通不及时，未强调留陪的重要性。
4、未认真按流程执行：护理工作频繁琐碎，精神高度紧张，压力大，工作中会
出现倦怠、侥幸心理，简化工作流程。
5、护士长监督力度不够。
防范措施：
1、组织认真学习核心制度、岗位职责，定期培训、学习，经常进行抽查，提问
护士核心制度的掌握和落实情况。
重点是查对制度的执行情况，强化护士的查对意识。
2、强化责任意识，严格执行分级制度，对高危病人进行评估，采取防护措施；
对年龄大，昏迷，意识模糊躁动病人加防护栏，对躁动病人适当加约束带。
3、加强入院宣教，加强与患者及患者家属的沟通，强调24小时留陪的重要性。
4、组织学习各项操作流程，不能简化流程，不能疏忽大意，不能存在侥幸心理。
认真做好入院宣教，及时完善病人的各项信息。
5、护士长加大监管力度，加强健康宣教力度，将有可能发生的不良事件要有遇
见性，将隐患消除在萌芽状态。
定期组织培训、考核、抽查、提问。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
季度护理不良事件案例成因分析报告
季度护理不良事件案例成因分析报告摘要：本文针对某一季度的护理不良事件案例进行了成因分析，旨在找出导致护理不良事件发生的原因，并提出相应的改善措施，以提高护理质量和减少类似事件的发生。
通过对相关护理报告和患者档案的分析，发现了几个重要的成因因素，包括人为因素、管理因素和系统因素。
针对这些成因因素，本文提出了一系列的解决方案和改进措施，以帮助医疗机构更好地管理护理工作并预防类似事件的再次发生。
1. 引言护理是医疗服务中不可或缺的重要环节，直接关系到患者的生命安全和康复。
然而，在实际的护理工作中，难免会出现不良事件。
本文选取了某一季度发生的护理不良事件作为研究对象，通过对案例的分析，探讨了护理不良事件的成因，并提出相应的改善措施，为提升护理质量和实现安全护理提供借鉴。
2. 方法本文采用了文献研究和案例分析的方法进行研究。
首先，收集了相关的护理报告和患者档案，通过分析这些资料，找出护理不良事件的主要成因。
其次，根据成因分析结果，提出相应的改善措施和解决方案。
3. 成因分析结果经过对护理不良事件案例的深入分析，我们发现了几个重要的成因因素：3.1 人为因素在某些护理不良事件中，可以明显看出是由于护士的疏忽或错误操作所导致。
例如，某位护士在给药时忘记检查患者的过敏史，导致患者出现严重的过敏反应。
此外，一些护士可能没有严格执行护理操作规范，或者缺乏必要的护理技能，都可能引发护理不良事件。
3.2 管理因素管理因素也是导致护理不良事件发生的一个重要因素。
在某些案例中，护士的工作负荷过大，缺乏足够的时间和精力进行细致的护理工作，从而增加了出错的风险。
此外，一些医疗机构缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护理环境的混乱和不稳定，进一步增加了护理不良事件的发生概率。
3.3 系统因素护理不良事件的发生还与整个医疗系统的运作相关。
例如，某些医疗机构在护理资源配置方面存在不合理的问题，导致护士间的合作和协调困难，从而增加了护理差错的风险。
2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告
2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障护理安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2014年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年1季度护理不良事件汇总表1护理不良事件发生项目 例数（例）所占百分比导管操作事件1 10% 药物调剂分发错误事件 3 30% 治疗错误事件 5 50% 医疗检查事件 1 10%表2上报科室例数（例） 所占百分比急诊科 1 10% 外三科 2 20% 内一科 3 30% 内三科 3 30% 儿科1 10%图表1 2014年1季度护理不良事件分类图表1季度护理不良事件分类图表导管操作事件, 1, 10%药物调剂分发错误事件, 3, 30%治疗错误事件, 5, 50%医疗检查事件, 1, 10%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件医疗检查事件图表2 2014年1季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%35%1例2例3例3例1例急诊科外三科内一科内三科儿科1季度护理不良事件科室分布图10%20%30%30%10%2014年从1月至3月，共发生护理不良事件10件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：治疗错误事件及药物调剂分发错误事件。
二、主要不良事件分析：（一）治疗错误：5例（发错药、打错针）制度 护理人员 查对制度落实不到位 年资低工作经验不足 不严格执行护理规章制度 消极倦怠心理不严格执行医嘱 与医生和病人缺乏交流护士长现场督导力度不到位 核心制度（查对）培训不到位管理不到位 落实重视不够科室管理 三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
2014年度护理不良事件分析
xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。
0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。
图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。
二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。
2014年护理不良事件总结及分析
2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：
一 . 总体不良事件发生情况
本季度共有护理不良事件2例。
一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。
另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。
二 . 护理不良事件原因分析
1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2.护理人员巡视存在时间盲区。
3.病床应按装床挡。
4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。
三 . 改进措施
1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。
4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。
对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
脑胸外科
2015年1月5日
1。
护理不良事件原因分析报告 (细选2篇)
护理不良事件原因分析报告(细选2篇)护理不良事件原因分析报告1造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章、查对流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因1、查对落实不到位：不认真执行各种查对，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。
透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真学，特别是查对，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
科室护理不良事件汇总分析模板(2014)
苏州大学附属第一医院 the first affiliated hospital of soochow university
1
妇产科产婴室 护理不良事件汇总分析（2014）年度
2014年妇产科产婴室共发生1起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。
具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2014年各季度护理不良事件分类情况
从表1可以看出：本年度主要存在问题是未消毒产，作为本科重点改进内容。
2014年度护理不良事件主要发生在夜班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。
二、2014年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）未消毒产主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，未消毒产1例。
原因分析：本年度发生未消毒产的主要原因是：1、催产素点滴后没有严格观察胎心和宫缩；2、夜班与帮班和后半夜班职责不明确，交接不清；3、工作中未考虑到产妇的个体差异，未严格评估产妇。
主要整改措施：1、催产素点滴后胎心宫缩均要严格观察，走纸必须20分钟；2、早晨6-8时，夜班是主班，查房时间由帮班和后半夜负责；3、工作中考虑产妇的个体差异，严格评估产妇；4、全体再次评估、学习经产妇的管理。
2015-1-10。
季度护理不良事件案例成因分析报告
季度护理不良事件案例成因分析报告一、背景介绍护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范、不合理、不安全、不利于患者健康和康复的问题。
护理不良事件对患者的身心健康产生重大影响，也对医院和医护人员的声誉造成负面影响。
为了总结和提升护理质量，本报告选择了季度内发生的护理不良事件进行成因分析。
二、案例分析1.案例描述：护理部门发生了一起药物给予错误的护理不良事件。
患者小王因腰椎间盘突出，入院后需要进行疼痛管理，护理人员准备给予小王注射镇痛药物，然而错误地给予了抗生素。
在发现错误后立即停止了给药，并采取措施进行纠正和处理。
2.成因分析：（1）人为因素：在这起案件中，护理人员的疏忽是主要原因。
护理人员可能因疲劳、工作压力大、信息处理错误等原因导致错误的药物给予。
此外，护理人员的技能水平和护理经验也可能会影响错误的发生。
（2）制度因素：医院的护理管理制度不完善也是导致此次案件发生的原因之一、护理人员的工作量大，工作时间紧张，缺乏有效的监督和管理机制，容易导致错误行为的发生。
（3）沟通问题：沟通不畅也是导致此次案件发生的原因之一、护理人员与患者、医生之间的沟通不充分、不准确，导致用药信息传递不及时、不明确，进而导致错误用药。
三、问题解决对策1.建立健全的管理制度：医院应完善护理管理制度，制定明确的工作流程和操作规范，提供充足的工作时间和有效的人力资源，确保护理人员能够在合理的时间内完成任务，减少工作压力和疏忽现象的发生。
2.加强人员培训与教育：医院应加强对护理人员的培训和教育，提高其专业技能和责任意识。
特别是要加强药物管理方面的培训，使护理人员能够正确识别药物、了解药物的作用与副作用，并掌握正确的用药方法和给药途径。
3.加强沟通交流：医院应建立健全的沟通机制，提供良好的沟通平台，加强护理人员之间、医生和护士之间、护士和患者之间的沟通交流。
同时，应推行和普及标准化术语，确保信息的准确传递。
4.引进新技术和设备：医院应引进新技术和设备，提高护理工作的效率和安全性。
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2014年全年共上报护理不良事件22件，现就具体情况汇总如下：一、护理不良事件来源及后果（一）来源（二）引起的后果1、输血错误、更换抗菌素未做皮试即输液引发了医疗纠纷。
2、其余不良事件虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了护理安全。
三、发生不良事件的主要原因1、未严格执行查对制度：用药错误导致的不良事件占发生例数的首位。
具体表现查对流于形式只完成记录本，并未真正去查对或未能按照制度执行双人核对；未能将输液瓶标签内容与患者信息认真核对，有时凭主观印象工作。
2、未严格执行医嘱：表现在盲目地执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，；对医嘱执行时间不严格，包括给药时间推后或提前等。
3、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
4、护士不严于职守，责任心不强：由于低年资护士较多，个别护士夜班睡觉，不及时巡视病房，对病人不负责任，工作时思想不集中，而造成不良后果。
四、预防措施1、反复组织学习新修订的2014版护理工作制度及工作标准，让每一个护士真正知晓护理工作制度和工作标准的具体内容。
2、组织护理技术操作常规的培训和考核，并检查落实情况。
3、严格执行护理不良事件上报制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
4、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
5、每半年开展一次护理安全警示教育，提高安全防范意识。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质。
护理部2014年12月30日。
内三科2014年第一 季度不良事件分析2
内三科2014年第一季度护理不良事件总结分析一、2014年第一季度护理不良事件汇总见下表。
二、2014年第一季度发生不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度比较见下图。
三、本季度发生护理不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度的分析本季度上报不良事件共7例，与2013年同期比增加了6例，与2013年第四季度相比增加5例。
主要原因分析：本季度病人较多，护理工作量大，同比增长3.5%，人员不足是主要原因，护理人员工作量增多，加之责任意识不强，为尽快完成护理工作，对查对制度，医嘱执行制度，双人核对制度执行不到位，导致不良事件的发生。
由于护理人力不足，观察病人不到位，对高危病人未做到强化宣教，病人依从性不高，导致不良事件的发生。
四、本季度7例不良事件中，非计划拔管3例（占42.80%），排一位；用药错误、坠床、跌倒、烫伤各1例（各占14.30%），排名并列第二位。
发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒烫伤例数与2013年同期、2013年第四季度比较如下图。
五、本季度发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒、烫伤的分析1、本季度发生管道脱落3例，其中胃管2例，尿管1例，3例管道滑脱均是因患者烦躁、焦虑，对护理措施依从性差自行拔出。
非计划拔管原因用鱼骨图分析如下。
管道脱落鱼骨图分析3、改进措施通过鱼骨图分析，充分找出有可能发生非计划拔管的原因，通过调查分析，最终找出其要因是烦躁、焦虑误拔所导致的。
针对这个原因提出以下整改措施：（1）做好防非计划拔管的风险评估及宣教，在床头卡上挂防管道脱落警示标识，时刻提醒医护人员、患者及其家属注意保护导管，预防脱落。
（2）加强巡视，及时发现安全隐患，及时做好防范措施。
（3）加强医护沟通，建议医生置管时用缝线将引流管固定在患者皮肤上，这样相对用胶布固定比较牢固。
（4）加强医护协作，病人有精神异常或躁动时，及时与医生沟通，使用镇静药或约束带等措施。
（二）用药错误2、本季度发生用药错误1例。
(完整word版)2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例815%治疗错误事件1223%医疗检查事件8其他事件1121%19%不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：二、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。
护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。
此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。
2014年护理不良事件案例成因分析年度分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。
不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。
不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、12训不够。
3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，把第二个人的药液放在第一个人的床头柜上，第二个人叫护士说没药了，护士一看治疗台上没有了就把患者的输液拔掉，以致患者少输一瓶药。
4、全员护理人员安全意识差：①对存在安全隐患置之不理，未采取任何防范措施（地面潮湿、未上床栏等）；②对有跌倒/坠床的患者宣教不够或未向病人及家属讲解防跌倒/坠床相关知识及注意事项；③无提醒患者安全标识；④对环境安全隐患未及时与相关部门联系；⑤未开展风险评估，对存在安全隐患的患者未能做到“防范于未然”；5、对护士职业防护培训不够，护士自我保护意识不强，甚至部分护士违反操作要求及规定。
6、不严格执行分级护理及交接班制度：没有严格按照分级护理制度观察病人病情和78910、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于管理。
五、预防护理不良事件发生措施1、认真学习核心制度，严格执行医嘱查对制度：①医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理；②执行医嘱时必须严格遵守“三查十对”制度，确保医嘱执行准确无误。
③加大对科室常用药物或用量较少的特殊药物学习培训，使护士掌握其作用与用途；④在给患者治疗时，有患者或家属说出患者姓名，确认无误后方可执行；⑤在打包时认真清点用物，检查包内物品是否完整，与保外标识是否一致；⑥在开腹前、关腹前、关腹后认真清点器械和手术用物，在术中添加的用物做好登记。
2014年护理不良事件总结分析_2
2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。
现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。
在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。
主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。
一名护师，8名护士。
具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。
表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。
其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。
关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。
2、工作责任心不强。
有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。
3、与患者缺乏沟通。
由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。
患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。
各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。
4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
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XXXX人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2014年1季度）
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年三季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、2014年1季度护理不良事件汇总
表1：2014年1季度护理不良事件分类表
表2：2014年1季度护理不良事件科室分布表
图表1 2014年1季度护理不良事件分类图
3季度护理不良事件分类图表
导管操作事件 1
例, 6%
药物调剂分发错误事件 2例,
12%
治疗错误事件 3
例, 18%其他事件 5例,
29%
事件 2例, 12%
医疗检查事件 4
例, 23%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例
治疗错误事件 3例其他事件 5例方法/技术错误事件 2例
医疗检查事件 4例
图表2 2014年1季度护理不良事件科室分布图
0%
5%10%
15%20%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科
3季度护理不良事件科室分布图表
12%
6%
12%
6%
6%
17%
17%
6%6%6%6%
2014年从1月至3月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，
发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：
（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）
患者 医务人员
患者不配合 未按时巡视
输液流程监 核心制度（分级） 管不到位 落实重视不够 科 室 （二）患者走失2例
护 士 患 者 入院宣教告知不到位 陪护不到位
对患者评 估不到位 年龄大，定向力差
对走失原因重视不够 病区通道较 对走失防范措施不到位 病区管理不到位
科 室 环 境 三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程， 采集标本时认真查对，采集后及时送检。
为 何 会 出 现 输 液 问 题
为何会出现走失的原因
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、
规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。
XXXX第二人民医院护理部
2014年4月30日
2014年(3季度)护理不良事件统计表。