重型肝炎是否需要抗病毒治疗

重型肝炎是否需要抗病毒治疗？

慢性重型肝炎是否需要抗病毒治疗？如何把握治疗时机？应选择哪类药物？

为什么会重新提出这些问题？几年前的重型肝炎，病情恢复后，出现HBVDNA阴转或小于10^4cp

/ml,大家都不建议应用抗病毒药物，几年过去了，出现了失代偿性肝硬化。回过头来，看看当时的建议是否恰当，请谈谈你是如何掌握的？慢性重型肝炎的抗病毒治疗问题，目前大多认为需要抗病毒治疗，而且要早期治疗。至于选择那种核苷类药物，因人而异。但如果HBVDNA水平较高如超过10*6copies/ml,一般不首选ADV。

几年前的重型肝炎，病情恢复后出现HBVDNA阴转或低水平复制，主要归功于当时免疫的清除。但付出的代价就是肝炎后肝硬化的形成，肝硬化一旦形成，除了HBV的作用外，其他各种因素的影响，均能导致失代偿肝硬化的出现。因此，如果近几年HBVDNA一直阴性，当时不建议抗病毒并无不当之处，但是如果处于低水平复制，还是进行抗病毒治疗的为好。如果是慢性重症肝炎应该根据病毒数量进行分析，若比较高应该进行抗病毒治疗，若是急性重症肝炎也可酌情抗病毒治疗这是一个很好的问题，我也收集了一些资料，大家一起讨论。我们临床中有体会，重肝确实需要病因治疗，即抗病毒治疗，但是快速降低和缓慢降低HBVDNA之间有差别吗？

感觉还是有差别，出于尽快控制HBVDNA以及后续治疗的想法，我们以前选择恩替卡韦较多，但是发现预后改善不明显，反而拉米夫定，膦甲酸钠之类的药物效果更好。在2009年福州会议上带回来的信息也是如此，重肝似乎并无必要快速控制HBVDNA。

近期看到一篇文章，对恩替卡韦治疗重肝进行了探讨，结论是：恩替卡韦快速降低HBVDNA，但是并未改善重肝的短期存活率，HBVDNA的快速下降，并没有带来MELD以及肝功能的明显改善。

全文如下，供大家参考

Short-term entecavir therapy of chronic.pdf (246.23k)重症肝炎现在的观点是急性重症肝炎，亚急性重症肝炎，慢加急，慢加亚急，慢。

依据发病机制：暴发性肝炎乙肝少见，并且过程猛，但是病毒清除好，可以不抗病毒，看国外的文献还有用干扰素的，汗。亚急性同急性。病毒复制都不是主要因素，相反病毒清除倒是很积极。

主要是慢性重症，慢性肝炎为什么加重症，病毒复制同时免疫打破是一个重要机制，所以当然要抗病毒。不过如果是酒精，药物等为加重症因素，尽管从发病机制上不用抗病毒，但是重症会导致免疫低下，病毒有复制风险，所以还是要抗病毒。核苷类似物在降低重肝患者体内病毒载量的同时，还影响宿主免疫重建。HBV DNA的快速下降，一方面与抗病毒药物的效力有关，另外也和免疫重建后宿主对病毒的清除加强有关。因此，HBV DNA快速下降可能是更多肝细胞的被免疫攻击的结果，最终的结果是肝细胞坏死可能更严重。因此，核苷类似物抗病毒治疗重肝，如何在病毒和宿主免疫之间取得一个平衡是关键。觉得亮剑战友说的好，不晓得有没有相关的文献。重型肝炎的研究设计困难，很难做到随机，得出的数据很难有说服力。

重型肝炎的治疗是综合治疗，到底是抗病毒引起预后的改善还是我们的白蛋白和血浆，以及其他护肝及其支持治疗作用更大没有大规模随机对照实验验证。我们很多情况还停留在所谓“经验”水平。

不同医院的数据也没有可比性，不仅仅是药物不同，病人入院的时候病情轻重也有差别，大医院的病人病情可能相对较重

同一医院的数据也不能说明问题，因为并没有随机，无法做到真正对照，更别说双盲。因为重型肝炎要花费大量的治疗费用，有钱的人可能得到较好的支持治疗，同时由于血浆和蛋白

紧缺，可能有的时候有钱也不能很好的支持治疗。有钱用恩替卡韦的病人，或许经济条件相对较好，所以他们支持治疗也相对较好。我们医生带有主观意见的宣传，让病人将资料费用的大部分用于恩替卡韦抗病毒，或许有没有钱加强支持治疗。。。

我们没办法让别人随机的分为抗病毒治疗组和支持治疗组，我们也没有办法让所有病人用同样的支持治疗，加上重型肝炎病情复杂，合并症的存在使预后的干预因素更加复杂

所以就目前来说，我不相信任何重型肝炎的科研数据，因为我绞尽脑汁也没有办法相出别人是怎么设计好实验的

包括现在的十一五课题，关于重型肝炎研究方面的设计就漏洞百出。。。真不知道以后的数据该如何捏造。说一下自己的一点浅见：

重肝从发病机制上来说，应该是过度的免疫应答，但是在慢乙肝的炎症中，应该分成两部分，一部分是清除病毒的免疫，当然清除病毒的时候肯定是清除肝细胞的，但是在清除肝细胞的时候通过Fasl、穿孔素等机制，本身是不会造成肝脏非特异性炎症的，这也是为什么有的人HBV感染呈现一个隐形感染病程的原因吧。另一方面是非特异性的或者是过度的免疫而造成肝细胞的损伤，这部分免疫是导致肝脏炎症损伤和重肝的主要因素。

但是非特异性的炎症的根本还是由于特异性清除HBV的免疫的一个过度的延伸。

从这个角度上来讲，在重肝的治疗过程中，迅速抑制HBV对于抑制重肝的病程还是有一定的作用的。毕竟重肝的病程也可以持续比较长的时间，1个月或更长。这个时间，对于ETV 等快速抑制HBV的药物来说是足够的。

对于LAM与LdT，耐药是不得不考虑的问题，毕竟这些患者如果活下来，往往需要长期治疗，而且往往不能承受耐药的肝功能反复。

ADV相对来说起作用比较慢一点。而且，重肝的病人往往肾脏功能可能会受到影响，可能会说不清楚。

从循证医学证据上来说，LAM的文献肯定是要多一点的，毕竟应用时间要长一些。这就像在肝移植患者中预防复发的治疗中，LAM被推荐是一样的。但是EASL与AASLD还是推荐了ETV与TDF等药物。重型肝炎进入恢复期或缓解期时，如果应用干扰素，结果会怎么样？很久没有参与讨论了。楼主提出的这个问题也是我很感兴趣的问题，前些日子还在当地与同行交流过此问题，文中的内容代表了自己的观点（见附件），不妥之处欢迎批评指正！

李东良－乙肝肝衰竭抗病毒治疗（剪辑版）.ppt (706.0k)这里面有很多概念和问题，混在一起说，只会越扯越乱。一定要分开加以梳理，这样才可能做到正本清源。例如，重肝的原因，应该是CTL清除模式过于强烈的结果，若真是这样，则快速抑制血清HBVDNA必定十分有助于缓解免疫反应，为肝脏争得修养生息的机会，这是肯定对付重肝十分有效的应急手段。但是，问题来了，危机过去以后，若不识时务地仍在拼命抑制血清HBVDNA，则最终的结局必定是不理想的。课件中有“疾病进展期禁止使用干扰素抗病毒治疗”这样的建议，不知有何依据。毫无疑问，应该使用强有力的抗病毒药物，既为患者将来做打算，又为激素等药物的应用打基础。2005年中国慢性乙肝指南提出，HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105 copies/ml，HBeAg阴性者应≥1×104 copies/ml。考虑到肝衰竭时免疫应答强大，有病毒自发清除，加之患者残余肝脏减少，致使病毒载量降低，故当时我们认为，治疗指征应进一步放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104 copies/ml，HBeAg阴性者≥1×103 copies/ml。2006年，中国肝衰竭指南认为，只要血清HBV DNA阳性，即应治疗。美国Keeffe（基夫）等认为，失代偿性肝硬化患者只要血清HBV DNA可检测出（300 copies/ml）就应进行抗病毒治疗。2005年美国肝脏病研究学会的急性肝衰竭指南中要求，HBsAg为阳性即可进行抗病毒治疗。

个人意见：早期抗病毒！