继发性肺结核

继发性肺结核

继发性肺结核为Ⅲ型肺结核，包含1978 年肺结核五型分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两种肺结核病。结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。

疾病简介

继发性肺结核从病理和X线形态特点上有渗出性肺结核、增生性肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞性肺结核等的区分。继发性肺结核病变形态很少是单一性的，常是多种形态并存，以某一种为主。由于强力高效化疗的推行，病理和X线形态上区分对治疗意义不大，但对鉴别诊断仍有一定帮助。继发性肺结核易形成干酪样坏死和空洞，排菌者较多，在流行病学上更具重要性。

发病原因

1.内源性复发：是继发性肺结核的主要发病原因。在肺内、外因早期菌血症形成潜伏病灶。当机体的抵抗力下降时, 可使隐性结核病灶复发而形成继发性肺结核。

2.外源性再感染：曾感染过结核菌，本次发病不是原有病灶的重新活动，而是再次受到结核菌的感染。

病理生理：结核菌在机体内引起的病变类型具有特异性，其病理改变常与机体状态、变态反应强度、局部组织特性和病菌毒力大小而定。结核病是一种慢性炎症，具有渗出、增殖、变质三种基本病理变化。

渗出性病变表示病变组织菌量大、毒力强、变态反应强或病变在急性发展阶段。此时组织器官中血管通透性增高，炎性细胞和蛋白质向血管外渗出，渗出性病变中，可见大量淋巴细胞堆集成淋巴细胞结节，渗出病变中可找到结核菌。

病理生理

增殖性病变是结核病特异性改变, 是结核菌菌量少、毒力低, 巨噬细胞处于激活状态，反映了细胞介导免疫反应占据主导地位。典型表现为结核结节, 中央是巨噬细胞衍生而来的郎罕巨细胞, 周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕, 外围有淋巴细

胞和浆细胞分布, 增殖性病变中结核菌极少。

变质为主病变( 干酪样坏死) , 常为结核菌量大、毒力强，机体在迟发变态反应直接及间接作用下引起的细胞坏死和干酪化，造成组织损伤，干酪液化后，经支气管排出后形成空洞, 结核菌大量繁殖, 导致播散。

上述三种基本病变常常同时存在，由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以一种为主，在治疗和发展过程中可以相互转化。

临床表现

多数病人有发热、咳嗽、咳痰等症状，少数病人可无症状或仅有轻微症状，健康检查时发现。

（1）起病缓慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

（2）发热（常午后低热），干酪性肺炎者，起病常急剧，初起可高热，以后呈弛张热伴严重结核中毒症状，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

（3）少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡疹性结膜炎和结核风湿症等。

（4）糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾功能衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核，HIV感染者肺结核发病率高。

体征：长期慢性消耗可呈营养不良、贫血；胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。肺部病变较广泛时可有相应体征, 如局部叩浊, 病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩, 空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。

辅助检查

实验室检查

一病原学检查：细菌学检查阳性是确诊的依据。为提高痰菌检出率，应查痰3次以上。若痰菌阴性可行纤维支气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。标本来源有痰液、高渗盐水超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF) 、肺及支气管活检标本。由于痰标本采取方便、简单, 常作为临床首选的检查。

直接涂片方法简单、快速, 但敏感性不高, 应作为常规检查方法；涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在, 不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。鉴于我国非结核分枝杆菌发病较少, 故检出抗酸杆菌对诊断有重要意义

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法, 可直接获得菌落, 便于与非结核分枝杆菌鉴别, 是结核病诊断金标准。

二．结核菌素（PPD-G 5U）皮肤试验是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。当强阳性表示机体处于超过敏状态，发病率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。

三．分子生物学诊断方法如聚合酶链反应（PCR）：研究结果显示: 痰液PCR +探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率, 且省时快速, 成为结核病病原

学诊断重要参考, 但临床应用中也存在少数假阳性和假阴性一些技术问题。

四．血清抗结核抗体检查：已成为结核病快速辅助诊断手段, 但临床应用中仍存在特异性欠强, 菌阴肺结核敏感性低的问题, 尚需进一步研究。

X 线检查

X 线影像学对肺结核诊断有重要参考意义。

（1）继发性肺结核的胸部X线表现

继发性肺结核胸部X 线表现并无特异性，但常有如下特点: 病变多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，多肺段侵犯常见( 少数病变也可局限)，X 线影像常呈多形态表现共存( 同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变) , 可伴有钙化，易合并空洞, 常伴有同侧或对侧支气管播散灶, 空洞或病灶内侧可有引流支气管征。呈球形病灶时（结核球）直径

多在3cm以内, 周围可有卫星灶。可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。病变经治疗后吸收

较慢（1个月内变化较小）。

（2）干酪性肺炎的X线表现

干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。在X射线表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞引起的不规则透明区。

（3）肺结核瘤（球）也是继发性肺结核较常见的一种X表现。多发于上叶尖、后段，以小于3cm、密度低、不均匀者多，可有钙化，及向心性偏心性溶解和卫星灶。

（4）有免疫损害的肺结核患者，X线表现“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多见，可在结核病非好发部位，如中下肺叶和上叶前段发生，需与急性肺炎鉴别。

（5）艾滋病（AIDS）合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多见，类似原发肺结核表现。病变进展快，且多数合并胸膜炎与肺外结核。

（6）糖尿病合并肺结核时，X线特点以渗出干酪坏死为主，可呈大片状、巨块状阴影，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。

（7）支气管结核播散所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄，常可合并感染，致使病变X线表现不典型。

胸部CT

胸部CT扫描对发现常规胸片的隐匿区病变( 肺尖、肺底、心脏后、脊柱两侧等肺部病变)，了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液及少量气胸有重要价值；增强

CT通过不同时相可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。

气管镜检查

纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断与鉴别的重要手段：对于痰菌阴性且胸部X线表现不典型、诊断困难的病例，或怀疑合并支气管结核及不能排除肺癌或其他恶性病变的病例可进行经纤维支气管镜检查刷片、灌洗液、支气管活检等检查。

疾病诊断

一．肺结核诊断依据

1.患者病史和临床表现仍然是诊断的基础。病史应注意结核病接触史，有无一般结核病中毒症状及迁延不愈的呼吸道症状。对有结核病易感因素的患者，如: 应用免疫抑制剂、糖尿病、硅沉着病、慢性肾衰竭、胃大部切除、器官移植术后者, 更应提高警惕。

2. 病原学检查：痰结核菌检查是确诊的特异性方法,多次痰涂片检查是诊断肺结核常用方法, 但非结核分枝杆菌肺病其临床症状、X 线表现与继发性肺结核很难区分, 有条件应在痰涂片检查同时送检痰结核菌培养，作进一步菌种鉴定。

3. 胸部X 线检查是肺结核诊断的必要手段，继发性肺结核胸部X 线表现为多种形态混合存在, 常可呈云絮状或斑点( 斑片) 结节状, 干略性病变密度偏高而不均匀, 常有透亮区或空洞形成。病期延长可同时出现纤维化或钙化灶，结合上叶尖后段或下叶背段好发部位和X线特点可为诊断提供重要参考。

4. 其他检查PPD 皮肤试验强阳性、血清抗结核抗体阳性、患者痰结核菌DNA PCR 十探针检测呈阳性，可作为诊断参考。

二．菌阴肺结核的诊断